Case Report Session

MENINGIOMA

Oleh :

Cindy Arionata 1840312414

Indah Fajarwati 1840312603

Pandu Prakoso Moendanoe 1840312606

Preseptor :

dr. Restu Susanti, Sp.S M.Biomed

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR M.DJAMIL PADANG

2020

1
 Meningioma

Pendahuluan

Tumor otak merupakan penyebab kematian kedua setelah stroke dalam

kelompok penyakit neurologis. Tumor susunan saraf pusat ditemukan sebanyak 10%
dari neoplasma seluruh tubuh, dengan 80% diantaranya terjadi di intrakranial dan 20%
di medula spinalis. Di Amerika Serikat terdapat 35.000 kasus baru dari tumor otak
setiap tahun.1
Menurut World Health Organization (WHO) meningioma adalah tumor otak
primer yang berasal dari sel meningothelial (arachnoid) leptomeningen. Tumor ini
dapat terjadi dimana saja sepanjang lokasi sel arachnoid, biasanya menempel pada
permukaan dalam duramater dan umumnya tumbuh lambat.2 Meningioma dapat
tumbuh di mana saja di sepanjang meningen dan dapat menimbulkan manifestasi klinis
yang sangat bervariasi sesuai dengan bagian otak yang terganggu. Sekitar 40%
meningioma berlokasi di lobus frontalis dan 20% menimbulkan gejala sindroma lobus
frontalis. Meningioma cenderung terjadi pada populasi usia tua yaitu lebih dari 60
tahun. Oleh karena meningioma jarang menampakkan kelainan, maka dibutuhkan
perbaikan dan perhatian khusus terhadap modalitas pencitraan dalam penemuan kasus
meningioma.5
Laporan kasus ini akan membahas tentang pasien wanita, usia 43 tahun yang
didiagnosa dengan tumor intrakranial suspek meningioma.

2
Laporan Kasus

Pasien perempuan usia 43 tahun masuk ke IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang
pada tanggal 2 Februari 2020.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

No. RM : 01.07.27.54

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku bangsa : Minangkabau

Alamat : Koto Merapak, Pesisir Selatan

Keluhan Utama

Nyeri kepala semakin meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

• Nyeri kepala semakin meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Nyeri kepala sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu, dimana nyeri dirasakan

diseluruh kepala terutama pada bagian depan dan tidak menjalar. Nyeri

dirasakan seperti ditusuk-tusuk, semakin berat saat aktifitas tidak hilang dengan

istirahat. Akibat nyeri aktifitas pasien terganggu.

3
 • Lemah anggota geak kiri sejak 1,5 bulan sebelum masuk rumah sakit, dimana

lemah dirasakan pada lengan dan tungkai kiri.

• Penglihatan ganda pada mata kanan dirasakan sejak 1,5 bulan sebelum masuk

rumah sakit.

• Kelopak mata kanan pasien jatuh dirasakan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah

sakit.

• Mulut mencong ada dirasakan sejak 3 hari yang lalu, bicara pelo tidak ada.

• Mual tidak ada, muntah tidak ada.

• Kejang tidak ada

• Penurunan berat badan tidak ada.

• pasien mengalami perubahan perilaku berupa berbicara ngaur dan marah-

marah. Keluhan ini mulai diketahui keluarga sejak 1 minggu yang lalu, dan

meningkat sejak 2 hari ini.

Riwayat Penyakit Dahulu:

• Riwayat hipertensi tidak ada

• Riwayat perubahan perilaku sebelumnya tidak ada.

• Riwayat penyakit keganasan sebelumnya tidak ada

• Riwayat penurunan berat badan sebelumnya tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga:

• Tidak ada anggota keluarga yang menderita tumor.

• Terdapat anggota keluarga yaitu ibu pasien menderita hipertensi sebelumnya.

4
Riwayat kebiasaan dan pekerjaan:

• Pasien seorang ibu rumah tangga dengan tingkat aktivitas ringan-sedang.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : komposmentis

Tekanan Darah : 135/90 mmHg

Nadi/irama : 70 x/menit, reguler

Nafas : 17 x/menit

Suhu : 36,5 °C

VAS : 3-4

Keadaan gizi : Baik

Pemeriksaaan Khusus

Kulit : Turgor baik

Kepala : Normochepal.

Rambut : Hitam sedikit beruban, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga : Tidak ditemukan kelainan

Hidung : Tidak ditemukan kelainan

Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)

Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

5
Status Internus

Kelenjar Getah Bening

• Leher : tidak ditemukan pembesaran

• Aksila : tidak ditemukan pembesaran

• Inguinal : tidak ditemukan pembesaran

Thoraks

Paru Inspeksi : Normochest, gerakan paru simetris kiri = kanan

Palpasi : Fremitus sama kiri=kanan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I, II murni (+), irama teratur, bising (-),

gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

6
Korpus Vertebrae

Inspeksi : tidak ditemukan kelainan

Palpasi : tidak ditemukan kelainan

Status Neurologis

GCS 15: E4M6V5

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : (-)

Brudzinski I : (-)

Brudzinski II : (-)

Tanda Kernig : (-)

Tanda Peningkatan Tekanan Intra Kranial

Pupil : bulat, anisokor ada mata kanan, Ø 4mm/3mm, reflek cahaya

-/+, reflek kornea +/+

Pemeriksaan Nervus Kranialis

N.I (Olfaktorius)

Penciuman Kanan Kiri

Subjektif Baik Baik

Objektif dengan bahan Baik Baik

7
 N.II (Optikus)

Penglihatan Kanan Kiri

Tajam penglihatan Visus 1/60 Visus 2/60

Lapangan pandang Sulit dinilai Sulit dinilai

Melihat warna Baik Baik

Funduskopi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

N. III (Okulomotorik)

Kanan Kiri

Bola mata Bulat Bulat

Ptosis (+) (-)

Gerakan bulbus Terbatas Bebas ke segala arah

Strabismus (eksotropia) (-)

Nistagmus (-) (-)

Ekso/Endopthalmus (-) (-)

Pupil

Bentuk Bulat Bulat

Refleks cahaya (-) (+)

8
 Refleks akomodasi (+) (+)

Refleks konvergensi (+) (+)

N.IV (Troklearis)

Kanan Kiri

Gerakan mata terbatas Baik

kebawah

Sikap bulbus Deviasi 150 ke lateral Ortho

Diplopia (+) (-)

N.VI (Abdusen)

Kanan Kiri

Gerakan mata terbatas Baik

kelateral

Sikap bulbus Deviasi 150 ke lateral Ortho

Diplopia (+) (-)

N.V (Trigeminus)

Kanan Kiri

9
Motorik

Membuka mulut (+) (+)

Menggerakkan (+) (+)

rahang

Menggigit
(+) (+)

Mengunyah
(+) (+)

Sensorik

Divisi opthalmika

Reflek kornea (+) (+)

Sensibilitas Baik Baik

Divisi maksila

Reflek maseter (+) (+)

Sensibilitas Baik Baik

Divisi mandibula

Sensibilitas Baik Baik

10
 N.VII (Fasialis)

Kanan Kiri

Raut wajah Plika nasolabialis sinistra datar

Sekresi air mata (+) (+)

Fisura palpebra (+) (+)

Menggerakkan dahi (+) (-)

Menutup mata (+) (+)

Mencibir/bersiul (+) (+)

Memperlihatkan gigi (+) (+)

Sensasi lidah 2/3 depan (+) (+)

Hiperakusis (-) (-)

11
 Gambar 1 Pasien

N.VIII (Vestibulokoklearis)

Kanan Kiri

Suara berbisik (+) (+)

Detik arloji (+) (+)

Rinne test Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Weber test Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Swabach test Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

Nistagmus (-) (-)

Pengaruh posisi (-) (-)

kepala

12
 N.IX (Glossofaringeus)

Kanan Kiri

Sensasi lidah 2/3 Baik Baik

belakang

Relex muntah (+)

N.X (Vagus)

Kanan Kiri

Arkus faring Simetris

Uvula Ditengah

Menelan (+)

Artikulasi Jelas

Suara (+)

Nadi Regular, kuat angkat

N.XI (Asesorius)

Kanan Kiri

Menoleh ke kanan (+) (+)

13
Menoleh ke kiri (+) (+)

Mengangkat bahu ke (+)

kanan

Mengangkat bahu ke (+)

kiri

N.XII (Hipoglosus)

Kanan Kiri

Kedudukan lidah dalam Ditengah

Kedudukan lidah saat dijulurkan Ditengah

Tremor (-) (-)

Fasikulasi (-) (-)

Atrofi (-) (-)

Pemeriksaan Koordinasi

Keseimbangan Koordinasi

Stepping gait Tidak diperiksa Tes tumit lutut Tidak diperiksa

Romberg test Tidak diperiksa Rebound Tidak diperiksa

phenomen

14
Romberg test Tidak diperiksa Supinasi pronasi Tidak diperiksa

dipertajam

Tandem gait Tidak diperiksa Tes hidung jari Tidak diperiksa

Tes jari jari Tidak diperiksa

Pemeriksaan Fungsi Motorik

A. Badan Respirasi Spontan

Duduk Dapat dilakukan

B. Berdiri dan Sulit dinilai Tidak diperiksa Tidak diperiksa

berjalan

Tremor (-) (-)

Atetosis (-) (-)

Mioklonik (-) (-)

Khorea (-) (-)

C.Ekstermitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Kekuatan 555 444 555 444

Tropi Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi

15
 Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

Pemeriksaan Fungsi Sensorik

Sensibilitas taktil Baik

Sensibilitas nyeri Baik

Sensibilitas termis Baik

Sensibilitas kortikal Baik

Stereognosis Baik

Pengenalan 2 titik Baik

Pengenalan rabaan Baik

Sistem Refleks

A. Fisiologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Kornea (+) (+) Biseps (++) (++)

Berbangkis Triseps (++) (++)

Laring KPR (++) (++)

Masseter APR (++) (++)

Dinding Perut Bulbokavernosa

16
 • Atas Creamaster

• Tengah Sfingter

• Bawah

B. Patologis Kanan Kiri Kanan Kiri

Lengan Tungkai

Hofmann Tromner (-) (-) Babinski (-) (-)

Chaddoks (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaeffer (-) (-)

Klonus paha

Klonus kaki

Fungsi Otonom

• Miksi : baik, uninhibited bladder tidak ada

• Defikasi : baik

• Keringat : baik

Fungsi Luhur

Kesadaran Tanda Demensia

17
 Reaksi bicara (+) Refleks glabella (-)

reaksi intelek (+) Refleks Snout (-)

Reaksi emosi Refleks Menghisap (-)

Refleks Memegang (-)

Refleks palmomental (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin

Hb : 14,2 g/dl

Leukosit : 11.800/mm3

Hematokrit : 40%

Trombosit : 143.000/mm3

Kimia Klinik

GDS : 112 mg/dl

Ureum / kreatinin : 14 / 1,3 mg/dl

Na / K : 143 / 3,3 Mmol/L

Urine

Tidak diperiksa

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

CT Scan kepala

18
Kesan: Tumor regio frontal dekstra susgestif meningioma dd/ astrocytoma

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : parese nervus III deksta komplit + parese nervus IV dekstra +

parese nervus VI dekstra + parese nervus VII sinistra perifer

+ hemiparese sinistra

Diagnosis Topik : Frontal dextra

Diagnosis Etiologi : Tumor intrakranial sugestif meningioma

Diagnosis Sekunder : tidak ada

PENATALAKSANAAN

Umum

- IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf

- Diet MB TKTP 1700 kkal

Khusus

- Dexamethasone 4 x 10 mg (IV)

19
 - Paracetamol 3x750 mg (p.o)

- Haloperidol 3x1 mg (p.o)

- Trihexyphenidyl 2x2 mg (p.o)

Rencana Pemeriksaan

- Brain CT-Scan dengan kontras

PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationum : dubia ad malam

20
MINI-MENTAL STATE EXAM (MMSE)

Nila Nilai
Te i
Ite s mak
m s.
ORIENTASI

1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5 4

2 Kita berada dimana? (negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit), 5 3
(lantai/kamar)
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda ( jeruk, uang, mawar), tiap benda 1 3 3
detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk
tiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan
dengan benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. 5 0
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “
WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan;
misalnya uyahw=2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3 3
BAHASA
6 Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan ( pensil, arloji) 2 2
7 Pasien diminta mengulang rangkaian kata :” tanpa kalau dan atau tetapi 1 1
”
8 Pasien diminta melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan 3 3
kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”.
9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah tangan kiri 1 0
anda”
10 Pasien diminta menulis sebuah kalimat (spontan) 1 0
11 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini 1 0

TOTAL 30 19

21
Diskusi

Gejala yang dikeluhkan pasien pertama kali adalah nyeri kepala yang semakin
meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, nyeri kepala dirasakan
diseluruh kepala terutama bagian depan dengan nyeri seperti ditusuk-tusuk. Nyeri
kepala yang dirasakan diakibatkan oleh peningkatan tekanan intrakranial. Peningkatan
tekanan intrakranial dapat terjadi karena adanya efek desak ruang dari massa yang
tumbuh secara progresif di rongga kompartemen yang tertutup. Dengan bertambahnya
tekanan intrakranial akibat massa baik itu dimanapun letaknya akan menyebabkan
peregangan meningen yang merangsang reseptor nyeri di sekitarnya, sehingga
menyebabkan gejala berupa nyeri kepala.4 Nyeri kepala dirasakan semakin lama
semakin memberat. Pasien sudah merasakan nyeri kepala sejak 2 bulan yang lalu dan
semakin meningkat 1 minggu ini. Nyeri kepala ini harus dibedakan dengan nyeri kepala
primer. Nyeri kepala akan sesuai dengan pertumbuhan massa sehingga makin lama
nyeri kepala akan semakin berat, terutama jika ada penambahan volume ke intrakranial
seperti aktivitas fisik, malam atau pagi hari, dan saat batuk dan mengedan. Saat nyeri
menetap dan memberat berarti daya kompensasi otak telah berkurang. Biasanya akan
muncul defisit neurologis.4

Pasien mengeluhkan lemah anggota gerak kiri sejak 1,5 bulan yang lalu. Hasil
pemeriksaan fisik didapatkan bahwa kekuatan ekstremitas superior dan inferior kiri
adalah 4/4/4. Suatu lesi yang melibatkan korteks serebri seperti adanya tumor, infark
atau cedera traumatik akan menyebabkan kelemahan pada sebagian tubuh
kontralateral. Apabila massa mengenai bagian sentral dari system motorik untuk
volunter seperti korteks motorik primer (area 4/ girus presentralis) dan area korteks
sekitarnya terutama korteks premotorik (area 6) serta traktus kortikobulbaris dan
korteks kortikospinalis, akan menyebabkan gangguan pada gerak volunternya. 5

22
 Gambar 1. Lokasi-lokasi potensial pada traktus piramidalis

. Hemiparesis yang terlihat di wajah dan tangan lebih sering terjadi

dibandingkan bagian lainnya karena bagian tersebut memiliki area representasi kortikal
yang luas. Kelemahan yang terjadi tidak total hingga menyebabkan plegia dan lebih
berupa gangguan flaksid, bukan spastik karena jaras motorik tambahan
(nonpiramidalis) tidak terganggu. Korteks motoric primer (area 4) secara umum
berkaitan dengan girus presentralis lobus frontal. Lapisan kortika area ini mengandung
sel pyramidal Betz yang khas memberikan serabut bermielin tebal, berkonduksi cepat,
pada traktus piramidalis. Sehingga area 4 dianggap sebagai tempat berasalnya Gerakan
volunteer.5

23
Gambar 2. Ukuran relatif representasi kortikal pada berbagai bagian tubuh pada area
kortikal somatosentorik (a) dan motorik (b) primer manusia

Selain itu pasien juga mengeluhkan mencong pada muka sejak 1,5 bulan yang
lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan dahi yang sulit diangkat pada sisi kiri,
plikanasolabialis kiri yang datar. Kelemahan pada otot wajah terbagi menjadi 2, lesi
nervus fasialis tipe sentral kelemahan otot wajah hanya pada 2/3 sisi bawah. Hal ini
dikarenakan wajah 1/3 atas mendapatkan persarafan supranuclear bilateral. Sedangkan
lesi nervus fasialis tipe perifer, kelemahan otot wajah terjadi pada sesisi wajah baik
bagian atas maupun bagian bawah.6

24
 Gambar 3. Lesi Nervus fasialis

Pasien juga mengeluhkan pandangan ganda pada mata kanan sejak 1,5 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Pada pemeriksaan didapatkan gerak mata kanan ke bawah
terbatas, sikap bulbus kanan deviasi 150 ke lateral dan diplopia pada mata kanan. Pada
peningkatan volume intrakranial baik itu dimana pun lokasi massanya, tekanan akan
diteruskan ke segala arah sehingga meregangkan meningen termasuk saraf kranial yang
melintasinya. Nervus abdusen (N.IV) merupakan saraf terpanjang yang melewati area
sub arachnoid dibandingkan nervus kranial lainnya. Sehingga pada pasien-pasien
dengan keluahan nyeri kepala berulang akan disertai dengan pandangan ganda atau
diplopia karena nervus abdusen juga ikut teregang.4

Pada pemeriksaan didapatkan bola mata kanan deviasi ke luar, ptosis pada mata
kanan, Gerakan bola mata kanan terbatas, strabismus tipe eksotropia, dengan reflex
cahaya pupil refleks akomodasi dan konvergensi negatif pada mata kanan. Terjadinya

25
paresis pada satu atau beberapa otot ekstraokular akan menyebabkan gangguan
pergerakan mata yang terkena. Terjadinya ptosis disebabkan oleh paralisis m. levator
palpebra dan kontraksi m. orbicularis okuli yang dipersarafi oleh nerfus fasialis. Posisi
mata yang terfiksasi, melihat ke bawah dan keluar disebabkan oleh kontraksi m. rektus
lateralis dan m. oblikus superior yang masing-masing dipersarafi oleh nervus abdusen
dan nerfus troklearis. Adanya dilatasi pupil terjadi akibat hilangnya kontraksi m.
sfingter pupil yang di persarafi oleh bagian parasimpatis nervus okulomotorius,
sedangkan refleks cahaya pupil dan akomodasi yang menghilang disebabkan karena
hilang nya kontrkasi simultan dari m.siliaris. hal tersebut diatas dapat terjadi pada
kelumpuhan nervus okulomotorius total. Pada pasien ditemukan paralisis pada
m.sfingter pupi; dan m. siliaris disebut oftalmoplegia interna. Dimana bola mata tetap
dapat bergerak secara leluasa, tetapi terdapat paralisis absolut pada pupil.
Oftalmoplegia ini dapat terjadi pada kerusakan selktif pada saraf simpatis nervus
okulomotorius.5

Pasien mengalami perubahan perilaku berupa berbicara ngaur dan marah-marah.

Keluhan ini mulai diketahui keluarga sejak 1 minggu yang lalu, dan meningkat sejak 2
hari ini. Adanya massa yang menekan lobus frontal khususnya lobus prefrontal akan
menyebabkan gangguan pada kognisi dan kontrol perilaku.

Pada pasien diberikan Dexamethasone 4 x 10 mg secara intravena, paracetamol

3x750 mg per oral, Haloperidol 3x1 mg per oral, Trihexyphenidyl 2x2 mg per oral.

Penyebab Peningkatan tekanan intrakranial tersering adalah edem vasogenic, sesuai

dengan patofisiologi tumor untuk cenderung menyebabkan edema sekitarnya. Obat

pilihan utamanya adalah kortikosteroid golongan dexamethason dosis tinggi.

Pemebrian anti edem ini bersifat semetara sambil mempersiapkan pasien untuk

tindakan operatif. Terapi definitif nya adalah tindakan operatif untuk reseksi luas

beserta kapsulnya. Haloperidol dan THP digunakan sebagai terapi paliatif. 4

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Mahyuddin, H., Setiawan, A.B. Karakteristik Tumor Infratentorial dan

Tatalaksana Operasi di Departmen Bedah Saraf Fakultas Kedokteran UI/RSUPN
Cipto Mangunkusmo Tahun 2001-2005, Universitas Indonesia. 2006.
2. Japardi, I., 2002. Gambaran CT Scan Pada Tumor Otak Benigna, Fakultas
Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1991/3/bedahiskandar%20japar
di11.pdf.txt. Diakses tanggal 3 Februari 2020.
3. Fathi AR, Roelcke U. Meningioma. Curr Neurol Neurosci Re, 2013;13:337.

4. Aninditha Tiara, Wiratma winnugroho. Buku Ajar Neurologi : Buku 2. Penerbit

Kedokteran Indonesia. 2017.

5. Baehr M, Frotscher M. Duus’ Topical Diagnosis in Neourology 4th edition. Thiem

New York. 2005.

6. Estiasari Riwanti, Zairinal Ramdinal Aviesena, Islamiyah Wardah Rahmatul.

Pemeriksaan klinis Neurologi Praktis edisi Pertama. Penerbit Kedokteran

Indonesia. 2018.

27