27-01-2016

Kategori : TKHI Propinsi : KALIMANTAN SELATAN Kab/Kota : KAB. TABALONG

Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Tahun 1437 H / 2016 M,

Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas kesehatan haji 1437 H / 2016 M sebagai : TKHI/PERAWAT
dengan kelengkapan data sebagai berikut;
Data Pribadi
Nomor KTP : 6309031910820002
Nama : MAHIR SUMARA LABBANG
Tempat Lahir : UJUNG PANDANG
Tanggal Lahir : 19-10-1982
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Status : MENIKAH
Nomor Buku Nikah : 97/10/VII/2009
Alamat : PUAIN KANAN RT. OO2 KECAMATAN
TANTA
Kode Pos : 71561
No. Telp. Rumah : -
No. HP : 081351122112
Email : MAHIRRSHB82@GMAIL.COM
Email : IRONDHAFI@GMAIL.COM
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. TABALONG
Data Ijazah
Nomor Ijazah SMA/Setara : 7371350202001
Jurusan : SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 12-07-2001
Diploma
Nomor Ijazah Diploma : PK0102012
Jurusan : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 26-12-2012
S1/Setara
Nomor IJazah S1/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S2/Setara
Nomor IJazah S2/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
S3/Setara
Nomor IJazah S3/Setara : -
Jurusan : -
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : --
Profesi
Nomor Ijazah Profesi : -
Profesi : -

Pendidikan
Pendidikan (Sesuai Minat Tugas) : DIPLOMA / AKADEMI BIDANG
KEPERAWATAN
Jenis Sertifikasi Bahasa Inggris : LAINNYA
Skor Bahasa Inggris : 347

Riwayat Kesehatan
Apakah anda merokok? : TIDAK
Punya Asuransi Kesehatan : ASURANSI BPJS

Sertifikat Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Apakah pernah mengikuti kegiatan : TIDAK
Seminar/Workshop/Simposium tentang Kesehatan Haji

Sertifikat Kegawat Daruratan

#1 : PPGD / 2013 /
893.3/114.0116-KUR/BAPELKES/2013
#2 : BTCLS / 2015 /
15481/GDMI/BTCLS/AK.14/2015
#3 : BTCLS / 2015 /
0262871/M/Q.63/2.03.01.02.01/IV/2015
#4 : -/-/-
#5 : -/-/-

Pengalaman Berhaji
Pernah sebagai Petugas : TIDAK PERNAH
Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pernah sebagai Jamaah : TIDAK PERNAH

Rentang Waktu #1 : -
Rentang Waktu #2 : -
Rentang Waktu #3 : -

Pengalaman sebagai TIm Penyelenggara Kesehatan Haji

SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#1) : -
sebagai : -
SK TIM Penyelenggara Kesehatan Haji (#2) : -
sebagai : -

Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : PNS
NIP/NRP/Nomor Pegawai : 198201192006041012
Nomor SK : 813.2/021-SI/PEG
Tanggal SK : 30-03-2007
Masa Kerja Pegawai : 9
Status Kelembagaan : SKPD
Jenis Satuan Kerja : Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Unit Kerja : RUMAH SAKIT
Nama Unit Kerja : RSUD H. BADARUDDIN/TANJUNG
(TABALONG)
Bagian : IGD
Jenis Jabatan : FUNGSIONAL
Sebagai : PERAWAT PELAKSANA
Mulai Tugas : 01-09-2007
Alamat Unit Kerja : JALAN JAKSA AGUNG SUPRAPTO
Telp. Unit Kerja : 0526-2021018
Propinsi : KALIMANTAN SELATAN
Kabupaten/Kota : KAB. TABALONG

Mengetahui,

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr.H.TAUFIQURRAHMAN HAMDIE, M.Kes H. ABDUL KHAIR, S.Kep

(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP : 197007202002121004 NIP : 195902011981051001

Pemohon

MAHIR SUMARA LABBANG

NIP/NRP : 198201192006041012
*dilengkapi dengan materai 6000

*)
1.Rumah Sakit oleh Direktur RS
2.Klinik oleh Pimpinan Klinik
3.Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4.Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5.UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6.UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7.Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8.TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9.POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
Potong bagian bawah ini dan tempelkan pada amplop pengiriman berkas

TKHI/PERAWAT

KEPADA YTH

PANITIA REKRUTMEN TKHI PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

POBOX REKRUTMEN TKHI KALSEL - BANJARMASIN 70000

 HASIL TES POTENSI

Nama : MAHIR SUMARA LABBANG

Nomor Registrasi PKHI : NR143700000316
PKHI : TKHI/PERAWAT
Periode : 1437 H / 2016 M
Hasil Tes Potensi : 84
 DAFTAR TILIK KELENGAKAPAN BERKAS

Nama : MAHIR SUMARA LABBANG

Nomor Registrasi PKHI : NR143700000316
Jenis Tenaga : TKHI / PERAWAT
Periode : 1437 H

No JENIS KELENGKAPAN BERKAS CEK

1 WAJIB Fotokopi KTP diperbesar 2 kali*).
2 WAJIB Asli Form Registrasi Online, dilengkapi: Cap Basah, Tanda Tangan, Materai
Rp. 6000*).
3 WAJIB Asli Hasil Seleksi Potensi Peminatan PKHI.
4 WAJIB Fotokopi Ijazah SMU/SMK/Sederajat, jika hilang harus disertakan surat
keterangan barang hilang dari kepolisian*).
5 WAJIB Fotokopi Ijazah sesuai peminatan tugas, dilegalisir sesuai ketentuan yang
berlaku (Ketentuan: Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002)*).
6 WAJIB Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir, dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang/Pimpinan Satker*), bagi Pendaftar Pegawai Negeri,
7 WAJIB Asli ResumeMedical Check-Up, yang diterbitkan minimal pada bulan
Oktober 2015.
8 WAJIB Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku bagi Dokter,
Perawat, Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian.*)
9 WAJIB Fotokopi Surat Izin Praktik/Kerja(SIP/SIK/SIPA) atau surat keterangan
praktik dari Dinas Kesehatan setempat *).
10 WAJIB Fotokopi Buku Nikah,bagi Pendaftar Status MENIKAHjika hilang harus
disertakan surat keterangan barang hilang dari kepolisian*).
11 WAJIB Asli Surat Izin dari Instansi,dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan Instansi dan
Cap Basah (Formulir 1).
12 WAJIB Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja, dilengkapi: Tanda tangan Pimpinan
Instansi dan Cap Basah (Formulir 2).
13 WAJIB Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak, dilengkapi: tanda tangan
diatas materai Rp.6.000 (Formulir 3).
14 WAJIB Asli Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (Formulir 5).
15 PENDUKUNG Stopmap Folio Berwarna Sesuai Jenis Minat Tugas.
16 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Pelatihan, yaitu: ACLS, ATLS, ATCLS, GELS, BCLS,
BTCLS, dan/atau BCLS/ Emergency Nursing/PPGD yang dilegalisiroleh
kepala bagian yang membidangi kepegawaian pada unit kerjanya.
17 PENDUKUNG Fotokopi Sertifikat Partisipasi Seminar/Workshop/Simposium dan Pelatihan
tentang Kesehatan Haji.
18 PENDUKUNG Surat Keputusan sebagai Petugas Pelaksana Kegiatan Kesehatan Haji, antara
lain: Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, PPIH Embarkasi/Debarkasi Bidang
Kesehatan, Pembinaan Kesehatan Haji, Petugas Kesehatan Haji
19 PENDUKUNG Fotokopi Kartu Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan / atau asuransi
kesehatan lainnya
20 PENDUKUNG Fotokopi surat Sertifikat Kemampuan Bahasa Inggris(Toefl, Toeic, dll)yang
dilegalisir oleh Lembaga Pendidikan Bahasa Inggris atau pimpinan instansi.
 FORMULIR 1
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : B. /RSUB/TU-PEG/445/02/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ABDUL KHAIR, S.Kep
NIP/NRP : 195902011981051001
Jabatan : KABID KEPERAWATAN
Instansi : RSUD H. BADARUDDIN/TANJUNG (TABALONG)

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : MAHIR SUMARA LABBANG
Nomor Registrasi PKHI : NR143700000316
NIP/NRP : 198201192006041012
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan : PENGATUR Tk.I (II/d)
Unit Kerja : RSUD H. BADARUDDIN/TANJUNG
(TABALONG)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang
bersangkutan untuk :
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Petugas Kesehatan Haji Indonesia.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1437 H / 2016 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, Tanjung, 01 Pebruari 2016
*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung

dr.H.TAUFIQURRAHMAN HAMDIE, M.Kes H. ABDUL KHAIR, S.Kep

(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP : 197007202002121004 NIP:195902011981051001
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 2
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor : B. /RSUB/TU-PEG/445/02/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. ABDUL KHAIR
NIP/NRP : 195902011981051001
Jabatan : KABID KEPERAWATAN
Instansi : RSUD H.BADARUDDIN/TANJUNG (TABALONG)

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : MAHIR SUMARA LABBANG
Nomor Registrasi PKHI : NR143700000316
NIP/NRP : 198201192006041012
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan : PENGATUR Tk.I (II/d)
Unit Kerja : RSUD H. BADARUDDIN/TANJUNG
(TABALONG)

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja RSUD H. BADARUDDIN/TANJUNG (TABALONG)
terhitung tanggal 01 April 2006 s.d. 31 Januari 2016, memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai perawat.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui,
*) Pimpinan Instansi
Tanjung, 01 Pebruari 2016
Atasan Langsung

dr.H.TAUFIQURRAHMAN HAMDIE, M.Kes H. ABDUL KHAIR, S.Kep

(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP : 197007202002121004 NIP: 195902011981051001
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

*)

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
 FORMULIR 3

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAHIR SUMARA LABBANG

Nomor Registrasi PKHI : NR143700000316
NIP/NRP : 198201192006041012
Jabatan : PERAWAT PELAKSANA
Pangkat Golongan : PENGATUR Tk.I (II/d)
Unit Kerja : RSUD H. BADARUDDIN/TANJUNG
(TABALONG)
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun 1437H/2016M. (.......)
2. Tidak memahrami atau dimahrami (suami/istri/orang tua/mertua) sebagai jemaah/petugas
haji, apabila ditunjuk menjadi PKHI Tahun 1437H/2016M. (.......)
3. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen PKHI, mentaati semua aturan
yang berlaku, ditugaskan dengan penempatan sesuai kebutuhan operasional dan menye-
lesaikan seluruh tugas. (. ................)
4. Dapat/mahir menggunakan komputer dan mampu bekerja dengan menggunakan akses
internet. (.......)
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon
PKHI dan menjalankan tugas sebagai PKHI. (.......)
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji Indonesia
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia sebelum
tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat bekerja.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
Tanjung, 01 Pebruari 2016
Yang membuat pertanyaan

MAHIR SUMARA LABBANG, AMK

(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP/NRP : 198201192006041012
Dilengkapi TTD dan Materai 6000

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(.......) Setiap point pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
 FORMULIR 5

SURAT REKOMENDASI ORGANISASI PROFESI

Nomor : /PPNI-TAB/II/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. HAMRANI, S.Kep, Ns

Jabatan : KETUA PPNI TABALONG

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MAHIR SUMARA LABBANG

Nomor Registrasi PKHI : NR143700000316
Nomor Anggota : 63090063238
Unit Kerja : RSUD H. BADARUDDIN/TANJUNG
(TABALONG)

Adalah benar tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi PPNI dan menunjukkan Integritas Profesi yang baik serta
layak untuk bertugas menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) tahun 1437 H / 2016 M.
Demikian, surat rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Tanjung, 01 Pebruari 2016

Yang membuat pernyataan

H. HAMRANI, S.Kep, Ns
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIRA : 63090026293
Dilengkapi cap basah

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)