POLRI DAERAH SUMATERA SELATAN

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: /VRJ/FEBRUARI/2019/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sumatera
Selatan Direktorat Reserse Kriniminal Umum melalui suratnya tanggal dua puluh januari
dua ribu dua puluh, dengan nomor polisi titik dua B garis miring lima garis miring romawi
satu garis miring dua ribu dua puluh garis miring Ditreskrimum, yang ditandatangani
oleh EKO SUDARYANTO pangkat AKBP NRP tujuh dua nol sua nol empat enam tujuh
diterima tanggal dua puluh januari dua ribu dua puluh, maka dengan ini saya
dr.MANSURI, Sp.KF Dokter Spesialis Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat III Palembang Polda Sumsel, menerangkan bahwa pada
tanggal dua puluh januari dua ribu dua puluh, pukul lima belas waktu Indonesia barat, di
Kamar Jenazah Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III
Palembang Polda Sumsel telah menerima dan memeriksa jenazah yang berdasarkan
surat permintaan tersebut di atas bernama M. YUSUF, jenis kelamin laki-laki, umur lima
puluh satu tahun, alamat Jalan Kolonel H. Burlian Lr. Kota Baru Nomor tiga ratus
delapan puluh dua RT nol tujuh RW nol tiga Kilometer lima Palembang Provinsi
Sumatera Selatan. Jenazah ditemukan di Sungai Kenten Pulau Rimau Kabupaten
Banyuasin Provinsi Sumatera Selatan hari Minggu tanggal Sembilan belas Januari dua
ribu dua puluh pukul lima belas waktu Indonesia Barat. Dugaan sebab kematian tindak
pidana pembunuhan.-------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta– fakta
sebagai berikut : jenazah telah mengalami pembusukan lanjut. -----------------------------
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH--------------------------
1. Identitas umum jenazah. ----------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki.--------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih lima puluh tahun. ---------------------
c. Panjang badan : Seratus enam puluh lima koma lima
sentimeter. ----------------------------------------------
d. Warna kulit : Sawo matang. ------------------------------------------
e. Warna pelangi mata : Hitam.
-----------------------------------------------------
f. Rambut : Warna hitam, lurus, tidak mudah dicabut,
panjang rambut sepuluh sentimeter.--------------
g. Kesan gizi : Baik--------------------------------------------------------

2. Identitas Khusus Jenazah. -------------------------------------------------------------------

a. Tato : Tidak ada ------------------------------------------------
b. Jaringan Parut : Tidak ada. ------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada.-------------------------------------------------
 d. Penutup Jenazah.....
d. Penutup Jenazah : Karpet plastik berwarna merah muda ukuran
dua meter kali satu setengah meter. ---------------
 Pembungkus : Kain bermotif batik berwarna coklat kehitaman
jenazah berukuran seratus lima belas sentimeter kali
seratus lima puluh sentimeter ----------------------
Handuk berwarna biru bermotif kotak-kotak
hitam dengan ukuran enam puluh empat
sentimeter kali seratus dua puluh sentimeter-
Sarung bermotif kotak-kotak dengan tanpa
merek berwarna coklat berukuran sembilan
puluh delapan sentimeter kali serratus tiga
puluh satu sentimeter--------------------------------
 Pakaian jenazah : Jaket abu-abu dengan penutup kepala
berukuran M bertuliskan “SMP N 19 PLG
ANGKATAN 34” di dada kanan dan bertuliskan
nama “DELLA YUSMITA” di bagian depan
bawah kanan. Terdapat dua buah saku depan
kanan dan kiri. Pada bagian belakang jaket
terdapat tulisan “WE’RE KING WE’RE QUEEN
BUT THE MOST IMPORTANT IS WE’RE
FAMILY”Terdapat robek pada dada kiri
berukuran sebelas sentimeter kali nol koma dua
sentimeter. Terdapat robek pada tangan kiri
ukuran dua sentimeter kali nol koma satu
sentimeter. Terdapat robek pada siku kiri
berukuran dua belas sentimeter kali nol koma
dua sentimeter. Terdapat robek pada bagian
leher berukuran dua sentimeter kali nol koma
dua sentimeter. Terdapat robek pada ketiak kiri
berukuran tiga sentimeter kali nol koma dua
sentimeter. Terdapat robek pada penutup
kepala berukuran lima sentimeter kali nol koma
dua sentimeter-----------------------------------------
Baju kaos lengan pendek berwarna biru dengan
merek CUN NAM. Terdapat saku pada dada kiri
dengan tulisan huruf “CN”. Terdapat dua
robekan di bahu kiri berukuran tiga sentimeter
kali nol koma dua sentimeter dan berukuran
tiga sentimeter kali nol koma dua sentimeter.----
Celana dalam berwarna abu abu dengan merek
“CHAMPIRO” berukuran tiga puluh lima
sentimeter kali dua puluh tujuh sentimeter -------
e. Perhiasan : Tidak ada -------------------------------------------------
f. Benda disamping mayat : Tidak ada -------------------------------------------------
h. Tanda –tanda khusus : Terdapat kutil pada bagian pipi kanan
berukuran nol koma tiga sentimeter kali nol
koma lima sentimeter ----------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN: -----------
1. Suhu rectal mayat : Tidak diukur.----------------------------------------------------
2. Lebam mayat : Terdapat lebam mayat pada daerah punggung tidak
hilang dengan penekanan.----------------------------------
3. Kaku mayat : Terdapat kaku pada leher, rahang atas dan bawah
serta pada kedua tangan, kaki, yang mudah dilawan
dan pada jari-jari tangan mayat terdapat kaku mayat
yang mudah dilawan (Cadaveric Spasm) ---------------
4. Pembusukan : Tidak ditemukan tanda-tanda pembusukan.------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:----------------------------------

1. Pemeriksaan kulit tubuh ---------------------------------------------------------------------
a. Kepala : ----------------------------------------------------------------------
- Daerah : Terdapat sebuah luka menganga di bagian tengah
berambut rambut, ukuran enam kali lima sentimeter, tepi luka rata,
dinding luka jaringan, dasar luka tulang. ----------------------
- Wajah : Terdapat sebuah luka menganga dari sudut bawah mata
kanan ke pipi kiri bawah berukuran dua puluh dua kali
satu koma tujuh sentimeter, tepi luka rata, dinding luka
terdiri dari jaringan, dasar luka tulang. ------------------------
Terdapat sebuah luka menganga di samping lubang
hidung kiri sampai kebelakang kepala, ukuran sembilan
belas kali empat sentimeter, tepi luka rata, dinding luka
terdiri dari jaringan, dasar luka otot. ----------------------------
Terdapat sebuah luka menganga dari pipi kiri melewati
hidung sampai ke bibir atas sebelah kiri, ukuran tujuh
belas kali satu sentimeter, tepi luka rata, dasar luka otot.
Terdapat sebuah luka terbuka di pelipis mata kiri,
berbentuk elips, berukuran dua kali nol koma lima, jarak
dari garis tengah tubuh enam sentimeter, tepi luka tidak
rata, terdapat jembatan jaringan, dasar luka jaringan. Di
tepi luka terdapat memar dan resapan
darah.----------------
Terdapat sebuah luka terbuka di atas tulang pipi,
berbentuk elips, berukuran tiga kali nol koma tiga
sentimenter, jarak dari garis tengah tubuh tujuh koma
lima sentimeter, tepi luka tidak rata, terdapat jembatan
jaringan, dasar luka jaringan. Di tepi luka terdapat
memar dan resapan darah. -------------------------------------
Terdapat sebuah luka lecet di pipi kiri bawah, ukuran
satu kali nol koma dua sentimeter. -----------------------------
Terdapat luka lecet dari bibir bawah sampai dagu ukuran
lima kali nol koma dua sentimeter. ----------------
c. Leher : Tidak ada kelainan. ------------------------------------------------
d. Bahu : Terdapat sebuah luka robek berbentuk elips, ukuran
panjang tiga sentimeter kali satu sentimeter, tepi luka
rata, tidak ada jembatan jaringan, sudut luka tajam.---------
e. Dada : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------
f. Punggung : Tampak warna kemerahan.----------------------------------------
g. Perut : Tampak warna kemerahan.----------------------------------------
h. Bokong : Tampak warna kemerahan.---------------------------------------
i. Dubur : Tidak ada kelainan. ------------------------------------------------
 Lingkar dubur.....
 Lingkar dubur : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
 Lubang dubur : Tidak ada kelainan.
------------------------------------------
j. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------
 Kanan : ------------------------------------------------------------
- Lengan atas : Tidak ada kelainan.----------------------------------
- Lengan bawah : Tidak ada kelainan.----------------------------------
- Tangan : Tampak luka menganga pada jari ke tiga
ukuran satu dikali satu koma lima sentimeter,
tidak ada jembatan jaringan, dasarnya otot,
tepi luka rata, sudut luka tumpul, dan dinding
luka kotor. Tampak luka menganga pada jari
ke empat dengan ukuran satu koma lima kali
dua sentimeter, tidak ada jembatan jaringan,
dasarnya otot, tepi luka rata, sudut luka
tumpul, dan dinding luka
kotor.----------------------------------
 Kiri : ------------------------------------------------------------
- Lengan atas : Tampak luka robek berbentuk elips
berukuran enam sentimeter dari bahu,
dengan ukuran empat sentimeter kali satu
sentimeter, tidak ada jembatan jaringan,
dasarnya otot, tepi luka rata, sudut luka
tajam, dan dinding luka kotor. Tampak luka
menganga pada siku berukuran empat belas
dikali lima sentimeter, tidak ada jembatan
jaringan, dasarnya tulang, tepi luka rata,
sudut luka tajam, dan dinding luka
bersih..----------------------------------
- Lengan bawah : Tampak luka menganga berukuran lima dikali
dua sentimeter, tidak ada jembatan jaringan,
dasarnya otot, tepi luka rata, sudut luka
tajam, dan dinding luka bersih. Terdapat luka
robek di lengan kiri bawah berukuran satu
koma lima sentimeter dikali satu sentimeter,
berbentuk elips, terdapat jembatan jaringan,
dasarnya otot, tepi luka rata, sudut luka
tajam, dinding luka bersih.----
- Tangan : Tidak ada kelainan.----------------------------------
 Anggota gerak bawah : ----------------------------------------------------------
 Kanan : --------------------------------------------------------------------------
- Paha : Tampak luka terbuka yang berjarak delapan sentimeter
dari lutut berbentuk elips berukuran empat kali satu
sentimeter, tidak ada jembatan jaringan, dasarnya otot,
tepi luka rata, sudut luka tajam, dinding luka
 bersih.--------------------------------
- Betis : Tidak ada kelainan--------------------------------
- Kaki : Tidak ada kelainan --------------------------------
 Kiri.....

 Kiri : --------------------------------------------------------------------------
- Paha : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------
- Betis : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------
- Kaki : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------

2. Bagian tubuh tertentu ---------------------------------------------------------------------------

a. Mata : Mata kanan terbuka, mata kiri tertutup . -------------
 Kelopak Mata : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
 Selaput Bola Mata : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
 Selaput Bening : Tidak ada kelainan.
Mata --------------------------------------==
 Selaput Pelangi : Warna hitam. ----------------------------------------------
 Teleng Mata : Berdiameter lima milimeter. ----------------------------
b. Hidung : ------------------------------------------------------------------
 Batang Hidung : Terbelah jadi tiga bagian. ------------------------------
 Cuping Hidung : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
 Lubang Hidung : Tidak ada kelainan --------------------------------------
c. Telinga : ------------------------------------------------------------------
 Daun Telinga : Lengkap, daun telinga kiri terpotong.
-----------------
 Lubang Telinga : Tidak ada kelainan. ---------------------------------------
d. Mulut : ---------------------------------------------------------------
 Lidah : Tidak ada kelianan. ------------------------------------
 Bibir atas : Luka robek berbentuk tidak beraturan ukuran dua
kali satu setengah sentimeter tepi rata dasar luka
gusi. -----------------------------------------------------------
 Bibir bawah : Luka robek berbentuk tidak beraturan berukuran
dua kali satu sentimeter tepi luka tidak rata dasar
gusi. Luka sayat berbentuk elips ukuran lima kali
nol koma dua sentimeter dari bibir bawah sampai
dagu.
----------------------------------------------------------
 Gusi : Terdapat luka robek mulai dari gigi satu satu dan
dua satu. -----------------------------------------------------
 Gigi geligi : Tidak lengkap. ----------------------------------------------
o Rahang Atas : Satu satu, satu dua,satu tiga, satu empat, satu
lima, satu enam ada, satu tujuh utuh, satu
delapan hilang, dua satu, dua empat, dua enam
dua tujuh, dan dua delapan hilang, dua dua, dua
tiga , dua lima ada, dua lima, dua enam, dua
tujuh sisa utuh.----------------------------------------------
o Rahang Bawah : Tiga satu, tiga dua , tiga tiga utuh, tiga empat,
tiga lima, tiga enam, tiga tujuh utuh, tiga delapan
hilang. empat satu, empat dua, empat tiga, empat
 empat utuh,empat lima, empat enam, empat
tujuh, empat delapan hilang. ---------------------------
e. Alat kelamin : Laki-laki. -------------------------------------------------------
 Pelir : Sudah disunat. -----------------------------------------------
 Kantungbuah Pelir : Mengembung. ------------------------------------------------
f. Tulang-tulang.....
f. Tulang-tulang : --------------------------------------------------------------------
- Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
- Tulang wajah : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
- Tulang selangka : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
- Tulang belakang : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
- Tulang dada : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
- Tulang pinggang : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
- Tulang pinggul : Tidak ada kelainan. -------------------------------------
- Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan. -------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM

Tidak dilakukan pemeriksaan --------------------------------------------------------------------

D. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK: Tidak ada. ----------------------------------------------

E. FAKTA PEMERIKSAAN PENUNJANG: Tidak dilakukan. --------------------------------------

“KESIMPULAN : ---------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan terhadap jenazah tersebut, maka
dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, berusia kurang lebih
lima puluh tahun, ras mongoloid, berkulit sawo matang. Dari pemeriksaan luar,
ditemukan tanda-tanda kekerasan. Sebab kematian adalah kemungkinan mati lemas
akibat perdarahan. Untuk mengetahui penyebab lebih lanjut diperlukan pemeriksaan
dalam-------------------------------------------------------------------------------------------------------
PENUTUP : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter. -------------------------------------------

Palembang, 20 Januari 2020

Dokter yang memeriksa

Dr. MANSURI, SpKF