LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. ES
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jangli Krajan, Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Nomor CM : C358010
Biaya : JKN Non-PBI
Tanggal Periksa : 5 Februari 2020

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien di Poli Rehab
pada hari Rabu, 5 Februari 2020 pukul 09.30 WIB.
Keluhan Utama : Nyeri pada lutut kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Kurang lebih 2 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri pada lutut kanan.
VAS lutut kanan saat istirahat 2, sedangkan VAS saat beraktivitas 5. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan tidak menjalar. Nyeri dirasakan semakin
memberat ketika pasien melakukan posisi rukuk dan sujud ketika solat,
berubah posisi dari duduk ke berdiri, dan ketika berdiri lama ± 30 menit atau
saat berjalan jauh ± 300m. Nyeri dirasakan berkurang dengan istirahat dan
setelah dipijat-pijat dengan balsam oles. Keluhan kaku lutut pada pagi hari
lebih dari 30 menit disangkal, keluhan bengkak pada sendi-sendi jari
disangkal, keluhan lutut berbunyi ‘kretek-kretek’ ketika digerakkan (+).
Karena keluhannya tersebut, pasien akhirnya memeriksakan diri ke poli
Bedah RST Semarang dan didiagnosis dengan osteoartritis (OA) pada sendi
lutut kanannya, dan diberikan obat yaitu vit D dan glucosamine yang rutin
dikonsumsi.
 Dari poli Bedah RST pasien kemudian direncakana untuk dilakukan
operasi pada lutut kanannya, namun karena keterbatasan alat sehingga pasien
dirujuk ke RSDK. Di RSDK pasien kemudian dikonsultasikan ke bagian
rehabilitasi medik. Pasien sudah 8 kali menjalani fisioterapi penguatan otot
lutut kanan berupa sepeda statis dan cryoterapi. Selain itu, pasien juga
menggunakan deker yang disarankan oleh dokter, sehingga saat ini pasien
menggunakan deker pada kaki kanannya. Jarak yang dapat ditempuh pasien
tanpa menggunakan deker adalah ± 300m dan dapat berjalan lebih jauh saat
menggunakan deker.
Saat ini, keluhan nyeri pada lutut kanan dirasakan berkurang sejak pasien
menjalani terapi rehabilitasi medik. VAS pada lutut kanan saat diam 1,
sedangkan saat beraktivitas 3. Lutut kanan dapat digerakkan dan diangkat.
Terdapat kelainan bentuk kaki kanan (kaki kanan bengkok kearah luar
berbentuk huruf O), hal ini dikatakan pasien memang sudah terjadi lama dan
pasien tidak ada keluhan karena hal tersebut. Tidak terdapat pembengkakan,
rasa baal, dan kelemahan otot pada lutut kanan pasien. Masih terdapat bunyi
‘kretek-kretek’ ketika lutut digerakkan. Pasien dapat berjalan mandiri tanpa
alat bantu. Aktivitas sehari-hari di rumah seperti makan, mandi, dan
berpakaian dapat dilakukan secara mandiri. Pekerjaan rumah seperti
membersihkan rumah, memasak dan mencuci pakaian dibantu oleh anak
pasien. Pasien sesekali memasak sendiri, namun seringkali diselingi istirahat
dikarenakan nyeri timbul bila berdiri lama. Hobi pasien adalah senam dan
line dance, namun semenjak sakit ini pasien tidak dapat menjalani hobinya
kembali. Saat ini pasien mengalihkan diri ke hobi lainnya yaitu mengurus
tanaman dan merajut, karena tidak ada gangguan dalam melakukan hobi
tersebut. Keluhan nyeri yang memberat ketika melakukan posisi rukuk dan
sujud, berubah posisi dari duduk ke berdiri, dan ketika berjalan atau berdiri
lama masih ada tetapi sudah berkurang.
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi : glukosamine.

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat operasi pemotongan tulang fibula kanan (+) tahun 2018
  Riwayat trauma pada lutut disangkal
 Riwayat penyakit autoimun disangkal
 Riwayat penyakit asam urat disangkal
 Riwayat penyakit gula disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Alm. Ibu pasien mengalami keluhan serupa

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal bersama anak pertama, menantu, dan dua orang cucu. Pasien
adalah seorang Ibu Rumah Tangga. Pasien saat ini tinggal di rumah pribadi,
yang berada di daerah dataran rendah. Jalan di sekitar rumah pasien lebar, dan
tidak terdapat tanjakan ataupun turunan tajam. Rumah pasien tidak
bertingkat. Kamar mandi menggunakan jamban duduk. Biaya pengobatan
menggunakan JKN non-PBI. Kesan sosial ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada Rabu, 5 Februari 2020 pukul 09.30 WIB.
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
Tanda vital : TD : 120/90 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,20C
Nyeri : Saat diam  VAS lutut kanan : 1 ; VAS lutut kiri : 1
Saat aktivitas  VAS lutut kanan : 3 ; VAS lutut kiri : 1
TB : 152 cm
BB : 63 kg
IMT : 27,3 kg/m2 (overweight)
 Postur :
 a. Tampak depan : Bahu simetris, pelvis simetris,
deformitas genu valgus (-/-),
deformitas genu varus (+/-), ankle varus
(+/-)
b. Tampak samping : Kifosis (-), lordosis (-),
genu recurvatum (-/-)
c. Tampak belakang : Bahu simetris, pelvis simetris, skoliosis (-),
deformitas genu valgus (-/-), deformitas
genu varus (+/-), ankle varus (+/-)
d. Gait : Atalgic gait
 Kepala : Normosefal, wajah simetris
 Mata : Pupil bulat isokor Ø 3mm, refleks pupil (+/+),
ptosis (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva palpebra
anemis (-/-)
 Telinga : Gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
 Hidung : Bentuk normal, deviasi (-), discharge (-/-)
 Mulut : Bibir sianosis (-), bibir pucat (-)
 Leher : Jejas (-), deformitas (-), kaku kuduk (-),
pembesaran limfonodi (-), pergerakan (+) bebas
 Paru :
I : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Pa : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Pe : Sonor di seluruh lapangan paru
A : Suara dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
 Jantung :
I : Iktus kordis tidak tampak
Pa : Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat (-),
thrill (-)
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
A : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :
I : Datar, venektasi (-)
 Pa : Nyeri tekan (-), defens muscular (-)
Pe : Timpani di seluruh lapang perut
A : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas :
Tanda Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Capillary Refill Time <2”/<2” <2”/<2”

- Status Lokalis :

Pemeriksaan Genu Dekstra Genu Sinistra

Inspeksi
Deformitas (+) varus (-)
Kemerahan (-) (-)
Edema (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Palpasi
Hangat (-) (-)
Nyeri tekan (-) (-)
Krepitasi (+) (-)
Move
Gerak (+) (+)
Nyeri gerak (+) (-)
Range of Motion (ROM)
Aktif
00-00-1350 00-00-1350
Ekstensi/Fleksi
Kekuatan
Ekstensor lutut 5 5
Fleksor lutut 5 5
 Test Provokasi
Valgus stress test (-) (-)
Varus stress test (+) (-)
Anterior drawer test (-) (-)
Posterior drawer test (-) (-)
Lachmann test (-) (-)
Mc Murray test (-) (-)
Patella Ballottement test (-) (-)

- Status Neuromuskuloskeletal
(Nervus kranialis dalam batas normal).
Ekstremitas Inferior
Gerak +/+
Panggul
Fleksor : 5/5
Ekstensor : 5/5
Abduktor : 5/5
Adduktor : 5/5
Lutut
Fleksor : 5/5
Kekuatan
Ekstensor : 5/5
Pergelangan Kaki
Dorsofleksor : 5/5
Plantarfleksor : 5/5
Tarsal
Fleksor : 5/5
Ekstensor : 5/5
Tonus Normotonus/Normotonus
Trofi Eutrofi/Eutrofi
Refleks Fisiologis +2/+2
Refleks Patologis -/-
Klonus -/-
 Sensibilitas dbn/dbn

 ROM Aktif
Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra
Hip
Full ROM Full ROM
Ekstensi/Fleksi
300-00-1200 300-00-1200
Full ROM Full ROM
Abduksi/Adduksi
450-00-300 450-00-300
Full ROM Full ROM
Rotasi Ekso/Endo
450-00-450 450-00-450
Genu
Full ROM Full ROM
Ekstensi/Fleksi
00-00-1350 00-00-1350
Ankle
Dorso Fleksi/ Full ROM Full ROM
Plantar Fleksi 200-00-500 200-00-500
Full ROM Full ROM
Eversi/Inversi
200-00-300 200-00-300
Jari I
Full ROM Full ROM
MTP Ekstensi/Fleksi
300-00-70o0 300-00-70o0
Full ROM Full ROM
IP Ekstensi/Fleksi
00-00-900 00-00-900
Jari II-IV
Full ROM Full ROM
MTP Ekstensi/Fleksi
700-00-450 700-00-450
Full ROM Full ROM
PIP Ekstensi/Fleksi
00-00-400 00-00-400
DIP Ekstensi/Fleksi Full ROM Full ROM
 300-00-550 300-00-550

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X-Foto Genu Dextra AP-Lateral (tanggal 19 Desember 2019).

Hasil :
- Permukaan sendi kasar
- Celah sendi sempit bagian medial
- Bone Spur (+) genu dextra
Kesan :
Osteoartritis genu kanan grade III (Kellgren-Lawrence)

V. DIAGNOSIS KLINIS
Osteoartritis genu dextra grade III (Kellgren-Lawrence) unstable.
VI. DIAGNOSIS FUNGSIONAL
a. Body Structure :
Genu varus dextra dan laxity genu dexyta
b. Body Function :
Nyeri pada latut kanan
c. Activity :
 Keterbatasan dalam melakukan posisi rukuk dan sujud ketika
sholat
 Keterbatasan dalam merubah posisi dari duduk ke berdiri
 Keterbatasan dalam berjalan sejauh kurang lebih 300 meter
 Keterbatasan dalam berdiri lama kurang lebih selama 30 menit
d. Participation :
Restriksi dalam pekerjaannya sebagai ibu rumah tangga karena kesulitan
saat memasak akibat berdiri lama.
e. Environmental factors :
Tidak ada (rumah tidak bertingkat, jamban duduk).
f. Personal factors :
Overweight (IMT 27,3 kg/m3)

VII. GOAL
a) Jangka Pendek
- Mengurangi nyeri pada lutut kanan;
- Mempertahankan stabilitas lutut kanan; dan
- Mempertahankan lingkup gerak sendi.
b) Jangka Panjang
- Mencegah progresifitas penyakit;
- Mempertahankan kekuatan otot; dan
- Mempertahankan kapasitas fungsional.
VIII. TERAPI MEDIKAMENTOSA
-

IX. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

1. Walking aid menggunakan tripod
2. Latihan penguatan daya tahan otot quadricep dan hamstring dengan
menggunakan pool therapy
3. Latihan Lingkup Gerak Sendi (LGS) aktif genu dextra
4. Penggunaan knee brace dengan lateral pad
5. Edukasi kepada pasien yang terdiri atas :
 Menurunkan berat badan.
 Menggunakan knee brace dan lateral pad saat berjalan atau
beraktivitas.
 Memotivasi pasien untuk melakukan program rehabilitasi dan
home program.
 Proteksi sendi lutut, yaitu edukasi untuk melakukan aktivitas
kegiatan sehari-hari dengan prinsip yang tidak membebani sendi
lutut, seperti :
 Menghindari jongkok;
 Menghindari mengangkat barang berat;
 Menghindari duduk di lantai atau kursi yang rendah; dan
 Menghindari naik turun tangga.
 Kompres dingin jika lutut teraba hangat, nyeri, bengkak, dan
tampak kemerahan.
 Memotivasi pasien untuk tetap menjalakan program operasi.

X. PROGNOSIS
a. Prognosis ad vitam : ad bonam
b. Prognosis ad functionam : dubia ad bonam
c. Prognosis ad sanationam :
 - Mobilisasi : Independen
- ADL : Independen

XI. DOKUMENTASI