KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU

BADAN EKSEKUTIF MAHASIWA (BEM)
Jl. Laksdya Leo Wattimena – kompleks RSKD Negeri Lama
Ambon, Kode pos: 97233 Phone. 0821-9902-0308,fax.0911-362949,562945

Ambon, 11 Oktober 2016

Nomor : 001/DO-A/PEL-PENGABMAS/BEM/X/2016
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin

Yang Terhormat,

Kepala Sekolah Dasar Negeri 91 Ambon

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Pengabdian Masyarakat berupa sosialisasi

hari cuci tangan sedunia serta Penyuluhan Kesehatan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM)
Poltekkes Kemenkes Maluku, maka bersama ini kami memohon izin kepada Bapak/Ibu agar
dapat mengizinkan terlaksananya kegiatan yang di maksud pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 15 Oktober 2016

Tempat : SD NEGERI 91 AMBON
Waktu : 09.00.WIT-Selesai

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan sebagai mana mestinya, besar harapan
kami Bapak/Ibu dapat merealisasikannya. Atas partisipasi dan kerja sama kami ucapkan
banyak terima kasih.

Pelaksana

Ketua Sekretaris

Doro Agus Purmono Zulni Qurniati Rajak

NIM.P07172314-042 NIM. P07133014-106

MENGETAHUI,
Wakil Direktur III

Ns.J.A. Salakory, S.Kep., M.Kep

NIP. 197108241995032001
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
BADAN EKSEKUTIF MAHASIWA (BEM)
Jl. Laksdya Leo Wattimena – kompleks RSKD Negeri Lama
Ambon, Kode pos: 97233 Phone. 0821-9902-0308,fax.0911-362949,562945

Ambon, 11 Oktober 2016

Nomor ; 001/DO-A/PEL-PENGABMAS/BEM/X/2016
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin

Yang Terhormat,

Bapak Direktur Poltekkes Kemenkes Maluku

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Pengabdian Masyarakat berupa sosialisasi

hari cuci tangan sedunia serta Penyuluhan Kesehatan oleh Badan Eksekutif Mahasiswa (BEM)
Poltekkes Kemenkes Maluku, maka bersama ini kami memohon izin kepada Bapak agar dapat
mengizinkan terlaksananya kegiatan yang di maksud pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 15 Oktober 2016

Tempat : SD NEGERI 91 AMBON
Waktu : 09.00.WIT-Selesai

Demikian permohonan ini disampaikan atas kesediaan berupa izin dari bapak kami
ucapkan terima kasih.

Pelaksana
Ketua Sekretaris

Doro Agus Purmono Zulni Qurniati Rajak

NIM.P07172314-042 NIM. P07133014-106

MENGETAHUI,
Wakil Direktur III

Ns.J.A. Salakory, S.Kep., M.Kep

NIP. 197108241995032001