SU

R YA
G
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
S

LO
S TI KE

BAL

O
A
Y

GY T
AKAR

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Pada Ny. W Dengan Pneumonia

Di Ruang : Aster RSUD Dr. Tjitrowardojo Purworejo

Tgl. Masuk : 23 November 2018 Tgl. Pengkajian : 24 November 2018

Jam : 16.00 WIB Jam : .10.00 WIB

No. Cm : 00325xxx Data diperoleh dari : Paien dan Keluarga

Dx Medis : PPOK

IDENTITAS

Pasien Penanggung Jawab Pasien

Nama (inisial) : Ny. W Nama (inisial) : Tn. S

Umur : 66 Tahun Umur : 27 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani

Alamat : Purwodadi Hubungan dgn pasien : Anak Kandung

Status Pernikahan : kawin

A. RIWAYAT KESEHATAN

Alasan masuk RS :
Pasien mengeluh batuk dan sesak nafas sudah 1 minggu yang lalu sebelum masuk RS.

Keluhan Utama Saat Pengkajian :

Saat pengkajian pasien mengatakan sesak nafas
Riwayat Kesehatan Sekarang (Kronologis munculnya gejala sampai dengan kondisi saat ini) :
Pasien mengatakan sekitar 1 minggu yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit pasien sudah mulai
merasa sesak nafas dan batuk terus menerus dan tetap memaksa untuk bekerja sehingga menyebabkan
sesaknya bertambah, pasien dibawa ke IGD Karena batuk disertai sesak nafas, saat pengkajian psien
mengatakan nyeri di dada bagian kanan karena sesak nafas rasanya seperti ditusuk-tusuk dan panas,
nyeri hilang timbul skala 5, dan pasien juga lemas, susah untuk tidur.

Riwayat pengobatan saat dirumah : √Tidak Y a, jika Ya sebutkan :

Nama Obat Dosis Cara Pemberian Frekuensi Waktu dan tanggal terakhir diberikan

....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Riwayat pengobatan Saat di IGD : Tidak √ Ya, jika Ya sebutkan :
Nama Obat Dosis Cara Waktu dan tanggal terakhir diberikan
Pemberian

Drip Aminophylline 10 ml Drip Infus 23 November 2018 jam 16.15 WIB

Inj.ranitidin 25 mg IV 23 November 2018 jam 16.15 WIB
NaCl 500 cc IV 23 November 2018 jam 16.15 WIB

Riwayat Kesehatan Dahulu (Rawat inap) :

Pasien mengatakan tidak pernah inap sebelumnya

Riwayat Pengobatan Alergi : Tidak Ya

Jika Ya : a. Alergi Obat : Tidak Ya
Jenis/Nama obat : ........................................................................................................
b. Lain-lain : Asma Eksim kulit Makanan Debu Udara
Reaksi utama yang timbul : ...........................................................................................
Riwayat merokok : Tidak Ya
Sigaret/Pipa/Kretek Jumlah/hari: .............. lama:..............
Riwayat minum minuman keras: Tidak Ya
Jenis:..............Jumlah/hari:..............lama:..............
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Diabetes Hipertensi Jantung Tuberculosis Anemia Tidak Ada
B. POLA FUNGSI KESEHATAN
No Pola Fungsi Sebelum Masuk Rumah Sakit Saat Di Rumah Sakit
Kesehatan
1 Persepsi Dan Pandangan terhadap kesehatan: Pandangan terhadap kesehatan :
Pemeliharaan Keluarga mengatakan pasien Pasien mengatakan sakit itu tidak enak
Kesehatan selalu memperhatikan kesehatan dan tidak bisa beraktifitas seperti
dirinya, tidak pernah merokok dan biasanya.
menjaga kerapian tempat tidur
dan lingkungan rumah.
Harapan terhadap penyakit : Pasien
Kebiasaan pribadi apabila sakit: mengatakan ingin segera sembuh
Saat sakit klien selalu berobat ke
pelayanan kesehatan terkadang
membeli obat diwarung. Sikap terhadap pengobatan/perawatan :
Pasien mengatakan menerima
pengobatan dan perawatan yang
dilakukan pada pasien

2 Nutrisi Makanan Makanan

Jenis makanan : Nasi, Sayur, Lauk Jenis makanan : Nasi, Sayur, Lauk

Frekuensi : 3 kali sehari Frekuensi : 3 kali sehari

Habis berapa porsi : habis 1 porsi
Makanan kesukan : Tahu, Tempe
BB :70 Kg TB : 158 Cm BB : 70
IMT : 28,04
Nausea/Vomitus: tidak ada
Jika ya, jumlah :-
Frekuensi :-
Warna/konsistensi :-
Minum : 2200ml perhari air putih
Habis berapa porsi : 1 porsi
Makanan kesukan : -
TB : 158 IMT : 28,04
Nausea/Vomitus: tidak ada
Jika ya, jumlah : -
Frekuensi : -
Warna/konsistensi :-
Minum : 2000 ml perhari air putih
Keterangan lain :

3 Aktifitas Dan
Latihan ADL 0 1 2 3 4 ADL 0 1 2 3 4
Makan/Minum √ Makan/Minum √
Toileting √ Toileting √
Berpakaian √ Berpakaian √
Mobilisasi dari √ Mobilisasi dari √
tempat tidur tempat tidur
Berpindah √ Berpindah √
 Ambulasi √ Ambulasi √

Keterangan : Keterangan :
0: mandiri 0: mandiri
1: dengan alat bantu 1: dengan alat bantu
2: dibantu orang lain 2: dibantu orang lain
3: dibantu orang lain dengan alat 3: dibantu orang lain dengan alat
4: tergantung total 4: tergantung total
4 Tidur Dan Kebutuhan istirahat : 1-2 jam setelah Kebutuhan istirahat : pasien
Istirahat beraktivitas mengatakan ingin selalu berbaring dan
istirahat karena selalu merasa lemas
ketika banyak melakukan gerakan
Kebutuhan tidur : 6-8 jam setiap hari misalnya berjalan dari kamar mandi.

Kebutuhan tidur : pasien mengatakan

sulit untuk tidur saat sakit di rumah
hingga di rumah sakit, pasien hanya
tidur kurang lebih 5 jam dalam sehari
dan sering terbangun pada malam hari
saat merasa sesak dan ada suara bising.
5 Eliminasi BAB : normal 1 kali sehari BAB : saat di rumah sakit 1 hari sekali

BAK: 5-6 kali sehari BAK: 5-6 kali sehari

6 Persepsi Diri Harga diri : Pasien mengatakan semua keluarga mendukung dan pasien merasa
diperhatikan dan ingin segera sembuh

Ideal diri : Pasien mengatakan berharap ingin segera sembuh dan berkumpul
dengan keluarganya dirumah dan berharap dapat menjadi seorang istri dan ibu
yang baik.

Peran diri : Pasien mengatakan dirumah berperan sebagai seorang istri

bagi suami dan ibu bagi anak-anaknya.

Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai dengan seluruh anggota

tubuhnya

Identitas diri : Pasien mengatakan adalah seorang wanita dan selalu

merasa bersyukur dengan identitasnya sebagai seorang wanita.
 7 Peran Dan Perkejaan : IRT Orang yang membantu perawatan di
Hubungan RS: anak kandungnya
Sosial Tinggal bersama : anak bungsunya
Hubungan dengan keluarga dan
Hubungan dengan keluarga : baik tetangga selama di RS: baik
Hubungan dengan tetangga/ Hubungan dengan teman sekamar/
masyarakat : selalu baik dan selalu pasien lain : baik
berkomunikasi dengan baik

Hubungan dengan dokter/perawat/tim

kesehatan di RS : baik

8 Seksual Dan Wanita : tidak terkaji

Reproduksi
9 Nilai Dan Agama : Islam Agama : islam
Kepercayaan Jenis ibadah : sholat, ngaji Jenis ibadah : berdo’a
Frekuensi beribadah : rutin Frekuensi beribadah : jarang
Cara beribadah : berjamaah Cara beribadah : sendiri
Hambatan dalam beribadah : tidak Hambatan dalam beribadah : kondisi
ada yang lemas (kondisi saat ini atau sakit)
Bantuan yang dibutuhkan untuk :
dukungan keluarga.
10 Manajemen Manajemen koping : Pasien Pasien mengatakan ketika memiliki
Koping mengatakan kalau ada masalah masalah selalu terbuka dengan
selalu terbuka dengan keluarganya dan mendapatkan solusi
keluarganya dan mendapatkan dari mereka
solusi dari mereka.
11 Kognitif Pandangan terhadap penyakitnya:
Perseptual
Pasien mengatakan bahwa ingin segera sembuh dari penyakit yang
dideritanya dan ingin segera berkumpul dengan orang-orang di
sekitarnya.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Umum
KU : baik cukup buruk
Kesadaran : komposmentis apatis somnolent soporcoma koma
GCS : 15 (E: 4 , M: 6 , V: 5 )
Respon mata Respon motorik Respon verbal
4 : buka mata spontan 6 : mengikuti perintah 5 : komunikasi verbal baik,
3 : buka mata dengan rangsang 5 : mengetahui tempat jawaban tepat
suara rangsangan nyeri 4 : bingung, disorientasi
2 : buka mata dengan rangsang 4 : hanya menarik bagian waktu, tempat dan orang
nyeri tubuh bila dirangsang nyeri 3 : dengan rangsangan hanya
1 : tidak buka mata dengan 3 : timbul fleksi abnormal bisa kata-kata
rangsangan apapun di rangsang nyeri 2 : dengan rangsangan hanya
2 : ekstensi abnormal suara
1 : tidak ada gerakan dengan 1 : tidak ada respon
rangsangan apapun
Catatan :
T : Endotracheal Tube atau tracheostomy (untuk respon verbal)
*: tutup mata karena bengkak (untuk respon mata)
TD : 180/100 mmHg, N : 92 x/menit, RR : 26 x/menit, T : 36,5 oC
Nyeri/tidak nyaman : Ya Tidak
Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualitas Pola Hal-hal yang
(0-10) nyeri pencetus nyeri serangan menyebabkan nyeri
hilang

K Kualitas Pola Metode

Terbakar, tumpul, tertekan, Menetap, interminten Istirahat, obat-obatann,
E
berat, tajam, kram lain-lain, panas, dingin
Y
Nyeri mempengaruhi : tidur aktivitas fisik emosi nafsu makan
konsentrasi

Pakaian, kerapian, dan kebersihan badan :

Bersih Kotor Rapi Berbau Parfum Berlebihan

PEMERIKSAAN FISIK

Hasil Pemeriksaan Masalah

Kepala Bentuk mesochepal, tidak ada Tidak ada masalah
ketombe.
Rambut rambut hitam dengan sedikit Tidak ada masalah
uban.

Wajah Bentuk bulat, wajah tampak tampak Nyeri akut

meringis.

Mata Simetris kanan-kiri, konjungtiva Tidak ada masalah

tidak anemis, terdapat kantung
mata.

Telinga simetris, tidak ada serumen. Tidak ada masalah

Hidung simetris, tidak ada secret, dan Tidak ada masalah

tidak ada polip

Mulut mukosa bibir kering, tidak ada Tidak ada masalah

stomatitis

Gigi Tidak menggunakan gigi palsu Tidak ada masalah

Lidah Terlihat Bersih Tidak ada masalah

Tenggorokan Tidak ada nyeri menelan Tidak ada masalah

Leher Tidak ada pembengkakan kelenjar Tidak ada masalah

tiroid

Dada Simetris kiri kanan, terdapat adanya Tidak ada masalah

retraksi dada, tidak ada benjolan,
fase ekspirasi memanjang.

Respirasi RR = 26 x/ menit
Fase ekspirasi memanjang, terpasang
kanul nasal 3 liter
.
Jantung Inspeksi: tidak terlihat ictus cordis
IV dan V pada midklavikula
 sinistra

Palpasi: teraba ictus cordis IV dan

V pada midclavikula sinistra

Perkusi: redup

Auskultasi: suara S1 S2 reguler/

lup-dup

Paru Auskultasi Ronchi Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Abdomen Inspeksi: terdapat striage Tidak ada masalah

gravidarum, tidak ada lesi

Auskultasi: bising usus 15x/menit

Perkusi: timpani

Palpasi: teraba kontraksi uterus

keras

Genetalia
Tidak terkaji Tidak terkaji

Anus dan rectum

Tidak terkaji Tidak terkaji

Integumen Turgor kulit elastis, kulit lembab, Tidak ada masalah

warna kulit sawo matang.

Ekstremitas Atas : tidak ada kelainan bentuk, Tidak ada masalah

capilerirefil kembali <2 detik,
akral teraba hangat

Bawah : tidak ada varises, tidak

ada edema, akral hangat

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
 Tanggal No Jenis pemeriksaan Hasil/satuan Nilai normal Interpretasi hasil
24/11/2 1 Hemoglobin 13,6 g/dl 11,7-13,5
018 Leukosit 10,7 10^3/uL 3,6-11,0
Hemotokrit 41 % 35-47
Eritrosit 4,6 10^6/uL 3,80-5,20
Trombosit 311 150-400
MCV 90 fL 80-100
MCH 26-34
30 Pg
MCHC 32-36
33 g/dL

DIFF COUNT
Netrofil 81,90 %
50-70

Limfosit 10,30 %
25-40
7,00
Monosit 2-8
0,40
Eosinofil 2,00-4,00
0,40 0-1
Basiofil
KIMIA RUTIN
123 mq/dl 74-106
Gula darah sewaktu
Ureum 25,0 10-50

Creatinin 0,95 0,45-0,75

2. Pemeriksaan Radiologi
No Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil/kesan
1. 24/11/2018 Thorax Infiltrate, infraclavicula, dextra sups pneumonia
segmental,lobus superior, DD TB pulmo aktif lesi
minimal.
Cardiomegali
Corakan Pulmo kasar

3. Terapi Medik
Tanggal No Nama obat Dosis Cara pemberian Indikasi
Drip Aminofilin

Inj.Ranitidin

Nebulizer
ventolin +
fleksotit
 DATA FOKUS
No Tgl/jam Dasa Subjektif (DS) Data Objektif (DO)
24/11/18 - Pasien mengatakan sesak nafas disertai batuk sudah 1 minggu - Tanda-tanda vital :
1. Jam: 11.00 WIB yang lalu TD : 180/100 mmHg, N : 92 x/menit,
- Pasien mengatakan nyeri dada bagian kanan karena sesak nafas RR : 26 x/menit, T : 36,5 oC
rasanya seperti ditusuk-tusuk dan panas, nyeri hilang timbul skala - Inspirasi Dada Nampak Fase ekspirasi memanjang dan terdapat
5, dan pasien juga lemas. retraksi dada.
- pasien mengatakan ingin selalu berbaring dan istirahat karena - Auskultasi Terdengan Ronchi
selalu merasa lemas ketika banyak melakukan gerakan misalnya - terpasang kanul nasal 3 liter
berjalan dari kamar mandi. - wajah tampak meringis.
- pasien mengatakan sulit untuk tidur saat sakit di rumah hingga di - Mukosa bibir kering
rumah sakit, pasien hanya tidur kurang lebih 5 jam dalam sehari - Terdapat kantung mata.
dan sering terbangun pada malam hari saat merasa sesak dan ada
suara bising.

-
 ANALISA DATA
No Tgl/jam Data (Subjektif dan Objektif) Etiologi Problem
24/11/18 DS: Mukus Berlebihan Ketidakefektifan Bersihan
1. Jam : 11.00 WIB - Pasien mengatakan sesak nafas disertai batuk sudah 1 minggu yang lalu Jalan Nafas
DO:
- Inspirasi Dada Nampak Fase ekspirasi memanjang dan terdapat retraksi dada.
- Auskultasi Terdengan Ronchi
- terpasang kanul nasal 3 liter
- RR: 26 x/mnt
- Mukosa bibir kering
2. 24/11/18
Jam : 11.00 WIB DS: Agens Cidera Biologis Nyeri Akut
- Pasien mengatakan nyeri dada karena sesak nafas rasanya seperti ditusuk-tusuk,
nyeri hilang timbul skala 5, dan pasien juga lemas
DO:
- Tanda-tanda vital :
TD : 180/100 mmHg, N : 92 x/menit,
RR : 26 x/menit, T : 36,5 oC
- Wajah Meringis
3. 24/11/18
Jam : 11.00 WIB DS: Imobilisasi Gangguan Pola Tidur
- pasien mengatakan sulit untuk tidur saat sakit di rumah hingga di rumah sakit,
pasien hanya tidur kurang lebih 5 jam dalam sehari dan sering terbangun pada
malam hari saat merasa sesak dan ada suara bising.
 DO:
- Terdapat Kantung Mata

4. 24/11/18 DS: Gangguan Pernafasan Intoleransi Aktivitas

Jam : 11.00 WIB - pasien mengatakan ingin selalu berbaring dan istirahat karena selalu merasa lemas
ketika banyak melakukan gerakan misalnya berjalan dari kamar mandi.
DO:
- Mukosa Bibir Kering
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl/jam Diagnosa Keperawatan Prioritas
1. 24/11/18 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas berhubungan dengan mucus berlebihan ditandai dengan: 1
Jam : 11.00 WIB DS:
- Pasien mengatakan sesak nafas disertai batuk sudah 1 minggu yang lalu
DO:
- Inspirasi Dada Nampak Fase ekspirasi memanjang dan terdapat retraksi dada.
- Auskultasi Terdengan Ronchi
- terpasang kanul nasal 3 liter
- RR: 26 x/mnt
- Mukosa bibir kering
2. 24/11/18 Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis ditandai dengan: 2
Jam : 11.00 WIB DS:
- Pasien mengatakan nyeri dada karena sesak nafas rasanya seperti ditusuk-tusuk, nyeri
hilang timbul skala 5, dan pasien juga lemas
DO:
- Tanda-tanda vital :
TD : 180/100 mmHg, N : 92 x/menit,
RR : 26 x/menit, T : 36,5 oC
- Wajah Meringis
3. 24/11/18 Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan imobilisasi ditandai dengan: 3
Jam : 11.00 WIB DS:
- pasien mengatakan sulit untuk tidur saat sakit di rumah hingga di rumah sakit, pasien
hanya tidur kurang lebih 5 jam dalam sehari dan sering terbangun pada malam hari saat
 merasa sesak dan ada suara bising.
DO:
- Terdapat Kantung Mata
4. 24/11/18 Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan gangguan pernafasan ditandai dengan: 4
Jam : 11.00 WIB DS:
- pasien mengatakan ingin selalu berbaring dan istirahat karena selalu merasa lemas
ketika banyak melakukan gerakan misalnya berjalan dari kamar mandi.
DO:
- Mukosa Bibir Kering
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Tgl/jam No Dx. NOC NIC TTD
Kep
1. 24/11/18 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 8 jam diharapkan Manajemen Jalan Nafas (3140)
Jam : 11.00 ketidakefektifan kebersihan jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil: 1. Monitor Status pernafasan dan oksigenasi
WIB Status Pernafasan: Kepatenan jalan nafas (0410) 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventiasi
1. Tidak ada suara nafas tambahan 3. Lakukan fisioterapi dada
2. Frekuensi pernafasan dalam batas normal (16-24x/mnt) 4. Ajarkan Batuk Efektif
3. Tidak ada akumulasi sputum 5. Buang secret dengan memotivasi pasien dengan
melakukan batuk
6. kelola pemberian nebulizer
7. motivasi pasien untuk bernafas pelan dan dalam
8. Kelola pemberian oksigenasi
2 24/11/18 Jam : 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 8 jam diharapkan Manajemen Nyeri : 1400
11.00 WIB nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil: 1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kontrol Nyer : 1605 2. Galih bersama pasien factor-faktor yang dapat
1. Melaporkan nyeri yang terkontrol menurunkan dan memperberat nyeri
2. Menggunakan teknik pengurangan (nyeri) tanpa analgetik 3. Kendalikan factor lingkungan yang dapat
mempengaruhi ketidaknayaman (misalnya suhu,
pencahayaan dan suara bising).
4. Ajarkan metode nonfarmakologi untuk menurunkan
nyeri
5. Berikan pasien penurunan nyeri berupa analgetik
sesuai petunjuk nyeri
6. Tingkatkan istirahat dan tidur untuk menurunkan
nyeri.
24/11/18 Jam : 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 8 jam diharapkan Peningkatan tidur : 1850
11.00 WIB gangguan pola tidur dapat teratasi dengan kriteria hasil: - Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi pasien
Tidur : 0004 misalnya nyeri dan hambatan pola nafas.
1. Tidak mengalami kesulitan tidur - Monitor atau catat pola tidur pasien dan jumlah
2. Pasien tidak mengalami tidur yang terputus jam tidur.
- Anjurkan pasien untuk menghindari makanan dan
minuman yang dapat mengganggu tidur
- Anjurkan untuk tidur siang disiang hari.
- Diskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai
teknik untuk meningkatkan tidur.
- Ajarkan pasien bagaimana melakukan relaksasi
atau bentuk nonfarmakologi lainnya untuk
memancing tidur.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI KE - 1
No Diagnosa Tgl/jam Implementasi Evaluasi TTD
keperawatan Jam:
1. Ketidakefektifan 24 November - Memonitor status pernafasan pasien Jam 14.00 tanggal 24 November 2018
bersihan jalan 2018 Jam - Mengajarkan cara batuk efektif S:
nafas 11.00 - Mengajarkan teknik relaksasi nafas - Pasien mengatakan masih merasa sesak
berhubungan dalam ketika pasien merasa sesak - Pasien mengatakan masih batuk tapi dahak masih susah
dengan mucus untuk keluar
berlebihan 12.00 - Memberikan injeksi aminofilin drip Infus O :
RL 500 ml. - Tanda-tanda vital
- Memberikan injeksi ceftriaxone TD : 152/75 mmHg, RR : 26 x/menit
HR : 92x/menit, S: 36,8 0C
12.30 - Memeberikan terapi nebulizer combivent - Auskultasi Paru terdengar Ronchi
dan flexotide 1 banding 1. - Retraksi dada minimal
- Pasien mampu mencontohkan batuk efektif
13.00 - Melepas sungkup nebulizer dan - Pasien terpasang kanul nasal oksigen 3 liter
memakaikan kembali kanul nasal oksigen A : Masalah belum teratasi
3 liter. P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor Status pernafasan dan oksigenasi
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventiasi
- Lakukan fisioterapi dada
- kelola pemberian nebulizer
- motivasi pasien untuk bernafas pelan dan dalam
2 Nyeri Akut 24 November - Mengobservasi reaksi nonverbal dari 14.00 jam 14.00
berhubungan 2018 Jam ketidaknyaman pasien S:
dengan agen 11.00 - Menganjurkan pasien untuk - Pasien mengatakan masih merasa nyeri apalagi ketika sesak
cedera bilogis menggunakan metode nonfarmakologi nafasnya dating, tetapi mulai berkurang.
nafas dalam atau mendengarkan lantunan - Skala nyeri 4
ayat suci Al-Qur’an untuk meredakan O :
nyeri jika muncul. - Wajah tidak tampak meringis
A : Masalah belum teratasi
12.00 - Menganjurkan pada pasien untuk P : lanjutkan Intervensi
meningkatkan tidur dan istirahat agar - Galih bersama pasien factor-faktor yang dapat menurunkan
nyeri dapat berkurang dan memperberat nyeri
- Kendalikan factor lingkungan yang dapat mempengaruhi
13.00 - Memfasilitasi pasien untuk ketidaknayaman (misalnya suhu, pencahayaan dan suara
meningkatkan kenyamanan dengan cara bising).
merapikan tempat tidur dan - Berikan pasien penurunan nyeri berupa analgetik sesuai
mempertahankan keamanan serta privasi petunjuk nyeri
klien. - Tingkatkan istirahat dan tidur untuk menurunkan nyeri.
 Tanggal 25 November 2018 Jam 07.00 WIB
3 Gangguan Pola 24 November - menganjurkan pasien untuk tidur siang S:
Tidur 2018 Jam disiang hari. - Pasien mengatakan kemarin siang belum bisa tidur
berhubungan 11.00 - memonitor pola tidur pasien dan - Pasien mengatakan bias tidur pada malam hari akan tetapi
dengan mencatat keluhan pasien apakah masih sering terbangun saat merasa sesak dan jika ingin buang air
imobilisasi merasa nyeri dan apakah sesak nafas keci;
muncul pada saat tidur. - Pasien mengatakan semalam tidak mendengarkan murotal
- mengannjurkan pasien dan keluarga tetapi berdzikir dalam hati tetapi masih sulit untuk tertidur
untuk menghindari makanan dan karena bising.
19.00 minuman yang dapat mengganggu tidur O :
misalnya meminum kopi - Tanda-tanda vital
- mengintruksikan pasien untuk melakukan TD : 150/76 mmHg, N : 87x/menit
teknik relaksasi mendengarkan murotal S : 36’8 RR : 24 x/menit
21.00 Al-Qur’an atau berdzikir dalam hati - Terdapat kantung mata
untuk mempercepat tidur A : Masalah belum teratasi
- Memberikan Injeksi Ceftriaxon pada P : Pertahankan Intervensi
pasien - Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi pasien misalnya
- Mematikan lampu dan mengintruksikan nyeri dan hambatan pola nafas.
keluarga untuk mengurangi kebisingan - Monitor atau catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur.
pada malam hari ketika pasien sedang - Anjurkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman
24.00 tidur yang dapat mengganggu tidur
- Memonitor jumlah jam tidur pasien. - Anjurkan untuk tidur siang disiang hari.
- Diskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai teknik
untuk meningkatkan tidur.
 25 November 2018, jam14.00
1 Ketidakefektifan 25 November - memonitor Status pernafasan dan S:
bersihan jalan 2018 oksigenasi - Pasien mengatakan sesak mulai berkurang
nafas Jam 07.30 - memposisikan pasien untuk - Pasien mengatakan batuknya jugas sudah mulai berkurang
berhubungan memaksimalkan ventilasi tetapi dahaknya mulai banyak
dengan mucus O:
berlebihan 10.00 - Melakukan fisioterapi dada untuk - Tanda-tanda vital :
membantu mengeluarkan batuk pasien TD : 138/79mmHg, N : 78 x/menit
- motivasi pasien untuk bernafas pelan dan S : 37OC, RR : 24 x/menit
dalam - Auskultasi terdengar Ronchi
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas - Tidak ada retraksi dada
dalam ketika pasien merasa sesak - Pasien terpasang kanul nasal oksigen 3 liter
A : Masalah Teratasi Sebagian
12.00 - Memberikan injeksi aminofilin drip Infus P : Pertahankan Intervensi
RL 500 ml. 1. Monitor Status pernafasan dan oksigenasi
- Memberikan injeksi ceftriaxone 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventiasi
3. Lakukan fisioterapi dada
12.30 - Memeberikan terapi nebulizer combivent 4. Ajarkan Batuk Efektif
dan flexotide 1 banding 1. 5. Buang secret dengan memotivasi pasien dengan melakukan
batuk
6. kelola pemberian nebulizer
12.50 - Melepas sungkup nebulizer dan 7. motivasi pasien untuk bernafas pelan dan dalam
memakaikan kembali kanul nasal oksigen 8. Kelola pemberian oksigenasi
3 liter.
 25 November 2018, jam 21.00
2 Nyeri 25 November - Mengobservasi reaksi nonverbal dari S :

berubungan 2018 ketidaknyaman pasien - Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri lagi
dengan Agen Jam 14.20 - Menganjurkan pasien untuk

cedera Biologis menggunakan metode nonfarmakologi O :

nafas dalam. - Wajah tidak tampak meringis
- Menganjurkan pada pasien untuk
meningkatkan tidur dan istirahat agar A : Masalah teratasi
nyeri dapat berkurang P : Hentikan Intervensi

- Berdiskusi dengan pasien apa saja factor-

17.00
faktor yang dapat menurunkan dan
memperberat nyeri

- Memberikan Injeksi Ketorolac

18.10
 Tanggal 25 November 2018 Jam 21.00 WIB
3 Gangguan Pola 25 November S:
tidur 2018 - Pasien mengatakan tadi siang sudah bisa tidur
berhubungan - menganjurkan pasien untuk tidur siang - Pasien mengatakan bisa tidur pada malam hari akan tetapi
dengan Jam 14. 30 disiang hari. sering terbangun saat merasa ingin buang air kecil
Imobilisasi - memonitor pola tidur pasien dan - Pasien mengatakan semalam tidak mendengarkan murotal
16.15 mencatat keluhan pasien apakah masih tetapi berdzikir dalam hati tetapi masih sulit untuk tertidur
merasa nyeri dan apakah sesak nafas karena bising.
muncul pada saat tidur. O:
- mengannjurkan pasien dan keluarga - Tanda-tanda vital
16.25 untuk menghindari makanan dan TD : 1480/76 mmHg, N : 84x/menit
minuman yang dapat mengganggu tidur S : 36’6RR : 24 x/menit
misalnya meminum kopi - Terdapat kantung mata
- mengintruksikan pasien untuk melakukan A : Masalah teratasi sebagian
16. 30 teknik relaksasi mendengarkan murotal P : Pertahankan Intervensi
Al-Qur’an atau berdzikir dalam hati - Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi pasien misalnya
untuk mempercepat tidur nyeri dan hambatan pola nafas.
- Mematikan lampu dan mengintruksikan - Monitor atau catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur.
18.00 keluarga untuk mengurangi kebisingan - Anjurkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman
pada malam hari ketika pasien sedang yang dapat mengganggu tidur
tidur - Anjurkan untuk tidur siang disiang hari.
- Memonitor jumlah jam tidur pasien. - Diskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai teknik
20.00 untuk meningkatkan tidur.
 26 November 2018, jam14.00
1. Ketidakefektifan 26 November S:
bersihan jalan 2018 - memonitor Status pernafasan dan - Pasien mengatakan sesak mulai berkurang
nafas Jam 08.00 oksigenasi - Pasien mengatakan batuknya juga sudah mulai berkurang
berhubungan - memposisikan pasien untuk tetapi dahaknya mulai banyak
dengan mucus 08.20 memaksimalkan ventilasi O:
berlebihan - Melakukan fisioterapi dada untuk - Tanda-tanda vital :
membantu mengeluarkan batuk pasien TD : 138/79mmHg, N : 80 x/menit
- motivasi pasien untuk bernafas pelan dan S : 36,8OC, RR : 24 x/menit
dalam - Auskultasi terdengar Ronchi
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas - Tidak ada retraksi dada
dalam ketika pasien merasa sesak - Pasien terpasang kanul nasal oksigen 3 liter
- Memberikan injeksi aminofilin drip Infus A : Masalah Teratasi Sebagian
RL 500 ml. P : Pertahankan Intervensi
- Memberikan injeksi ceftriaxone 1. Monitor Status pernafasan dan oksigenasi
- Memeberikan terapi nebulizer combivent 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventiasi
dan flexotide 1 banding 1. 3. Lakukan fisioterapi dada
- Melepas sungkup nebulizer dan 4. Ajarkan Batuk Efektif
memakaikan kembali kanul nasal oksigen 5. Buang secret dengan memotivasi pasien dengan melakukan
3 liter. batuk
6. kelola pemberian nebulizer
7. motivasi pasien untuk bernafas pelan dan dalam
8. Kelola pemberian oksigenasi
 Tanggal 26 November 2018 Jam 14.00 WIB
3. Gangguan Pola 26 November S:
tidur 2018 - menganjurkan pasien untuk tidur siang - Pasien mengatakan tadi siang sudah bisa tidur
berhubungan Jam 09.00 disiang hari. - Pasien mengatakan bisa tidur pada malam hari akan tetapi
dengan - mengannjurkan pasien dan keluarga sering terbangun saat merasa ingin buang air kecil
Imobilisasi 09.15 untuk menghindari makanan dan - Pasien mengatakan semalam tidak mendengarkan murotal
minuman yang dapat mengganggu tidur tetapi berdzikir dalam hati tetapi masih sulit untuk tertidur
misalnya meminum kopi karena bising.
- mengintruksikan pasien untuk melakukan O :
09.25 teknik relaksasi mendengarkan murotal - Tanda-tanda vital
Al-Qur’an atau berdzikir dalam hati TD : 1480/76 mmHg, N : 84x/menit
untuk mempercepat tidur S : 36’6RR : 24 x/menit
- memonitor pola tidur pasien dan - Terdapat kantung mata
13.00 mencatat keluhan pasien apakah masih A : Masalah teratasi sebagian
merasa nyeri dan apakah sesak nafas P : Pertahankan Intervensi
muncul pada saat tidur. - Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi pasien misalnya
- Memonitor jumlah jam tidur pasien. nyeri dan hambatan pola nafas.
13.10 - Monitor atau catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur.
- Anjurkan pasien untuk menghindari makanan dan minuman
yang dapat mengganggu tidur
- Anjurkan untuk tidur siang disiang hari.
- Diskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai teknik
untuk meningkatkan tidur.