BAB III

MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

A. Desain Formulir Rekam Medis

Formulir Rekam Medis adalah suatu lembaran kertas yang berisikan
keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien,
anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan
tindakan medis yang dipergunakan pada pasien baik pasien rawat inap, rawat
jalan, maupun pasien gawat darurat (Suhartini, 1997).
Desain formulir adalah kegiatan merancang formulir berdasarkan
kebutuhan pencatatan transaksi pelayanan, kegiatan pelayanan dan penyusunan
atau pembuatan laporan organisasi (Huffman RRA, 1999).

1. Alur Desain Formulir menurut AHIMA

Pertimbangkan hal-hal untuk
desain formulir:
1. Apakah formulir telah Diskusi dengan
Kebijakan
Ide membuat tentang rasional? unit kerja bagian
atau merevisi desain 2. Adakah informasi yang sistem informasi
mirip dengan formulir rumah sakit
yang akan di desain?
Presentasi perbaikan dari
3. Apakah tujuan formulir
hasil perbaikan ke panitia
telah sesuai?

Ya Perhatikan tentang aspek Bentuk tim dari

panitia rekam
medis yang
bertanggung
perbaika Presentasi formulir jawab untuk
Umpan dalam pertemuan melakukan
n balik dari
dengan tim pengembangan
hasil

Tidak

Gunakan formulir
Implementasi formulir
Uji coba pengadaan baru dan lakukan
baru/hasil revisi
evaluasi formulir

1
Keterangan :
Untuk pembuatan desain formulir sebelumnya kita harus mempunyai Ide untuk
membuat formulir baru kemudian baca catatan medis kebijakan dari desain formulir kemudian
mempertimbangkan hal berikut sebelum mendesain formulir (melengkapi proforma yang
terlampir) :
a. Apa alasan untuk yang terlampir ?
b. Apakah ada formulir-formulir lain yang mirip atau dimana informasi yang sama dikumpulkan
c. Dapatkah tujuan formulir dipenuhi dengan menggunakan formulir-formulir atau
memodifikasi yang ada ?
Setelah itu mendiskusikan formulir yang di usulkan dengan depertemen kemudian
mengidentifikasi sponsor untuk formulir yang di usulkan (komite anggota RM) selanjutnya
mengadakan pertemuan komite untuk konsep formulir RM (menggunakan proforma) jika
menggunakan formulir lama maka revisi berdasarkan komite terdahulu kemudian di hadirkan
formulir kepada komite, apabila menginginkan formulir baru tanpa revisi formulir lama maka
pembuatan formulir baru mempertimbangkan saran dari hukum medis. Formulir yang disetujui
akan digunakan untuk trial di klinik (termasuk evaluasi) selanjutnya formulir ditinjau oleh
sponsor atau komite dan pengubahnya jika diperlukan kemudian formulir diterapkan di rumah
sakit kemudian formulir dapat di evaluasi sewaktu-waktu.

2. Prosedur Desain Formulir

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam mendesain formulir rekam medis
(Huffman,1994), meliputi :
a. Pelajari tujuan dan penggunaan formulir dan buat desain formulir sesuai dengan apa yang
dikehendaki oleh user.
b. Desain form sesederhana mungkin. Hilangkan data atau informasi yang tidak diperlukan.
c. Gunakan istilah baku (standar) untuk setiap elemen data, atau sediakan definisi jika
diperlukan.
d. Sediakan petunjuk atau pedoman yang diperlukan untuk memastikan konsistensi
pengumpulan data atau interpretasi.
e. Urutkan item data secara logika, dalam kaitannya dengan dokumen sumber atau sesuai
kebiasaan yang ada. Sajikan informasi dengan cara menarik.
3. Periode Desain Formulir Rekam Medis

2
 Periode desain formulir secara berkala dilakukan pemeriksaan terhadap formulir.
Pemberitahuan yang tepat dari setiap bagian adanya formulir baru, adanya perubahan dan
formulir yang tidak digunakan lagi. Pengadaan formulir baru antara 6 - 12 bulan.
4. Kepanitiaan Desain Formulir
Rekam medis dihasilkan dari suatu upaya pelayanan kesehatan kepada pasien yang
diberikan oleh tenaga kesehatan yang terdiri dari berbagai pihak, sehingga desain formulir
rekam medis harus melibatkan setiap unsur utama yang terlibat dalam pelayanan kepada
pasien. Unsur utama tersebut minimal terdiri dari dokter, perawat, dan praktisi rekam medis
atau dapat ditambahkan juga tenaga kesehatan lainnya yang berkaitan erat dengan
pelayanan kepada pasien. Unsur utama tersebut dibentuk dalam sebuah wadah yang
dinamakan Panitia Rekam Medis. Panitia rekam medis harus dapat mengidentifikasikan
kebutuhan data yang diperlukan dengan tetap mempertahankan tujuan akhirnya, yaitu untuk
memberikan pelayanan yang berkualitas kepada pasien.

3
 Berdasarkan praktek kerja lapangan di Rumah Sakit Islam Banjarmain tentang prosedur
desain formulir rekam medis dan kepanitiaan pengendalian formulir sebagai berikut :

1. Alur Desain Formulir Rumah Sakit Islam Banjarmasin

Desain Formulir

Pokja

Ditolak

Komite Panitia
Rekam Medis

Disetujui

RM

Formulir Disosialisasikan Cetak

digunakan

4
 Keterangan :
Desain formulir di Rumah Sakit Islam Banjarmasin dimulai dari pihak Pokja (Porsi
Kerja) yang terdiri dari beberapa instansi yaitu instalasi rekam medis, instalasi keperawatan
dan instalasi penunjang pelayanan yang membutuhkan formulir redesain yang kemudian
akan mengadakan prensentasi tentang desain formullir yang dihadiri oleh Pokja akreditasi
beserta pihak komite panitia rekam medis. Kemudian komite panitia rekam medis akan
mengadakan rapat untuk merundingkan apakah formulir sudah layak digunakan atau
belum. Jika sudah dirundingkan maka formulir bisa disetujui atau ditolak. Jika ditolak maka
akan dikembalikan ke Pokja ,dan jika disetujui maka formulir akan diberikan nomor rekam
medisnya oleh komite panitia rekam medis, kemudian formulir tersebut dicetak lalu
disosialisasikan dengan hasil rapat tersebut, dan setelah itu formulilr dapat digunakan
dengan semestinya.
2. Prosedur Desain Formulir Rumah Sakit Islam Banjarmasin
a. Mempelajari tujuan dan penggunaan formulir dan membuat desain formulir sesuai
dengan apa yang dikehendaki oleh pengguna.
b. Mendesain formulir sesederhana mungkin dan menghilangkan data atau informasi yang
tidak diperlukan.
c. menggunakan istilah baku (standar) untuk setiap elemen data, atau menyediakan
definisi jika diperlukan.
d. Menyediakan petunjuk atau pedoman yang diperlukan untuk memastikan konsistensi
pengumpulan data.
e. Mengurutkan item data secara logika, dalam kaitannya dengan dokumen sumber atau
sesuai kebiasaan yang ada. Menyajikan informasi dengan cara menarik.
3. Periode Desain Formulir Rekam Medis Rumah Sakit Islam Banjarmasin

Periode desain formulir di Rumah Sakit Islam dilakukan secara berkala pemeriksaan
terhadap formulir. Pemberitahuan yang tepat dari setiap bagian adanya formulir baru,
adanya perubahan dan formulir yang tidak digunakan lagi. Pengadaan formulir baru antara 6
- 12 bulan.

4. Kepanitiaan Desain Formulir di Rumah Sakit Islam Banjarmasin

Kepanitiaan desain formulir di Rumah Sakit Islam Banjarmasin terdiri dari:
1. Dokter
2. Perawat

5
 3. Komite Medis
4. Staff Medis
5. Praktisi Rekam Medis

B. Pengendalian Formulir Rekam Medis

Pengendalian formulir menurut (Modul PSRM III, 2006) merupakan suatu kegiatan
mengelola agar pengadaan dan penggunaanya efektif dan efisiensi.

1. Alur Pengendalian Formulir Rekam Medis

Inventarisasi Riwayat formulir, Identifikasi

formulir penetapan folder & formulir
penyimpanan

Analisis formulir,
& revisi

Pembelian
formulir

Bagan 3. 1 Alur Pengendalian Formulir Rekam Medis Menurut Modul PSRM III Tahun 2006

Keterangan :
a. Inventarisari formulir
Riwayat formulir dapat diset dengan menetapkan folder pada setiap formulir dan
disimpan berdasarkan nomor formulir. Setiap formulir seharusnya berisi salinan dari formulir
edisi terbaru dan edisi sebelumnya, draft/konsep yang menunjukan tahap-tahap
perkembangan formulir, salinan dari pemberian wewenang pihak yang menggunakan
formulir, permintaan persetujuan, bukti yang berhubungan dengan persetujuan akhir dan
catatan semua tindakan pada formulir.
b. Identifikasi formulir biasanya merupakan nomor yang dikeluarkan berurutan dan pada awal
atau akhir diberikan kode bagian dan terdiri dari nama rumah sakit, unit yang mengeluarkan,
edisi, nomor formulir.
c. Analisis formulir dan revisi yaitu penentuan fakta yang menyediakan informasi lengkap
tentang suatu formulir, penegasan fakta dimana fakta-fakta tentang suatu formulir diringkas
dan dipresentasikan pada pemakai untuk pemeriksaan dan verifikasi.

6
d. Pembelian, tujuan untuk menghemat biaya yang dikeluarkan untuk pembelian formulir baru,
waktu yang disarankan antara 6-12 bulan.

2. Prosedur pengendalian formulir rekam medis

a. Pengendalian dokumen rekam medis yang telah disimpan
Dokumen rekam medis yang telah disimpan selalu akan kembali digunakan
kembali untuk keperluan pelayanan, pelatihan dan lain-lain. Agar dokumen rekam
medis yang keluar dari rak filling tersebut dapat dikendalikan sehingga mudah
diketahui keberadaan dan penggunaannya, maka perlu digunakan tracer. Hal ini
meminimalisasi terjadinya duplikasi data rekam medis pada pasien lama yang data
rekam medisnya tidak dapat ditemukan pada saat pasien akan berobat.
Tracer atau kartu petunjuk yaitu kartu yang digunakan untuk mengganti dokumen
rekam medis yang diambil atau dipinjam untuk berbagai keperluan. Setiap dokumen
rekam medis akan diambil, maka pada tracer harus dicatat:
1) Nomor rekam medis dan nama pasien yang bersangkutan
2) Tanggal pengambilan
3) Digunakan oleh untuk apa
4) Dan dimana (unit pelayanan apa)
Dokumen rekam medis per periode waktu (misalnya perbulan). Perhitungan tingkat
penggunaan dokumen rekam medis tersebut bermanfaat untuk mengukur aktifitas
filling yang digunakan untuk perencanaan tenaga dan sarana penyimpanan dokumen
rekam medis.
b. Pengendalian ketidaklengkapan isi rekam medis
Sistem pengendalian ketidaklengkapan isi rekam medis yaitu suatu sistem yang
bertujuan mengendalikan dokumen rekam medis yang dikembalikan ke unit pencatatan
data rekam medis untuk dilengkapi isi datanya perlembar formulir sehingga dapat
diketahui dimana dokumen rekam medis tersebut berada dan kapan diserahkan serta
kapan dikembalikan ke bagian assembling.
Pengendalian tersebut diawali dengan kegiatan penelitian isi data rekam medis
pada setiap lembar formulir rekam medis yang telah diserahkan keunit rekam medis.
Ketidaklengkapan isi tersebut dicatat pada kartu kendali dan formulir analisis kuantitatif
retrospektif.

3. Kepanitiaan pengendalian formulir rekam medis

7
 Sama hal nya dengan desain formulir, dalam pengendaliannya, formulir harus
melibatkan unsur utama minimal terdiri dari dokter, perawat, dan praktisi rekam medis atau
dapat ditambahkan juga tenaga kesehatan lainnya yang berkaitan erat dengan pelayanan
kepada pasien.

4. Periode Pengendalian Formulir Rekam Medis

Periode pengendalian formulir secara berkala dilakukan pemeriksaan terhadap
formulir. Pemberitahuan yang tepat dari setiap bagian adanya formulir baru, adanya
perubahan formulir yang tidak digunakan lagi. Pengadaan formulir baru antara 6-12 bulan.
Berdasarkan praktek kerja lapangan di Rumah Sakit Islam Banjarmain tentang
prosedur pengendalian formulir rekam medis dan kepanitiaan pengendalian formulir sebagai
berikut :

1. Prosedur Pengendalian Formulir Rekam Medis Rumah Sakit Islam Banjarmasin

Di Rumah Sakit Islam Banjarmasin, prosedur pengendalian terhadap dokumen yang
telah disimpan, diambil atau dipinjam untuk keperluan tertentu yaitu dengan mencatat di
buku pengambilan rekam medis yang bertuliskan nama poli yang meminjam berkas tersebut.
Pengendalian terhadap dokumen yang keluar rak filling tersebut tidak menggunakan tracer.
Hal tersebut dikarenakan belum disediakannya tracer di setiap ruangan filling tersebut.

2. Kepanitiaan Pengendalian Formulir Rumah Sakit Islam Banjarmasin

Berdasarkan hasil praktek kerja lapangan di Rumah Sakit Islam Banjarmasin
kepanitiaan desain formulir terdiri dari dokter, perawat, komite medis, staff medis dan praktisi
rekam medis.

3. Periode Pengendalian Formulir Rekam Medis Rumah Sakit Islam Banjarmasin

Periode pengendalian formulir secara berkala dilakukan pemeriksaan terhadap
formulir. Pemberitahuan yang tepat dari setiap bagian adanya formulir baru, adanya
perubahan formulir yang tidak digunakan lagi. Pengadaan formulir baru antara 6-12 bulan.

C. Evaluasi dan Analisa Format Formulir

Menurut Depkes RI (1991) Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan yang
telah ditentukan dalam menilai efektifitas suatu rencana. Tujuan evaluasi yaitu untuk
mengontrol alokasi sumber daya, pelaksanaan program dan sebagai perencana program yang

8
akan datang. Adapun analisis formulir guna menentukan apakah suatu formulir harus diperbaiki,
dikombinasikan, atau bahkan dieliminasi.
Menurut KBBI (2002:43) Analisa adalah penguraian suatu pokok atas berbagai bagian
dan penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antar bagian untuk memperoleh pengertian
yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan.
Kegiatan evaluasi dan analisis format formulir rekam medis di Rumah Sakit Islam
Banjarmasin dilakukan secara terus menerus per 6-12 sekali oleh unit kerja rekam medis.
Apabila terdapat formulir yang kurang efektif (banyak bagian yang tidak terisi tetapi melewati
bagian yang disediakan) itu akan berpengaruh pada hasil perhitungan analisis rekam medis,
komite rekam medis mengadakan rapat bersama dokter, perawat, maupun petugas rekam
medis lainnya mengenai kebijakan dan keefektifan formulir yang akan digunakan kedepannya.