Anda di halaman 1dari 15

RENCANA KEPERAWATAN

(CP.3)

NAMA PASIEN : Ny”H”

NO.REKAM MEDIK : 860752

DIAGNOSA MEDIK : Meningitis

NO DIAGNOSA NANDA: Nursing Diagnosis Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions


(NOC) Classification
(NIC)
1. Nyeri akut Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan  Manajemen Nyeri
injury neurologis dibuktikan dengan: keperawatan selama 3x24 jam, klien Aktivitas Keperawatan:
akan : 1. Observasi reaksi nonverbal dari
DS:
 Tingkat Nyeri ketidak nyamanan.
 Keluarga klien mengatakan nyeri
 Kontrol Nyeri 2. Lakukan pengkajian nyeri
kepala sebelah kanan  Tingkat Ketidaknyamanan secara komprehensif termasuk

P: Nyeri pada kepala Kriteria Hasil: lokasi, karakterisitik, durasi,


 Tidak ada gangguan tidur frekuensi, kualitas dan faktor
Q:Nyeri seperti diikat dan berat
 Tidak ada gangguan konstrasi presipitasi.
R: Pada daerah kepala sebelah  Tidak ada ekspresi menahan nyeri 3. Observasi TTV

kanan 4. Ajarkan teknik non


farmakologis : tekni relaksasi
S:Skala nyeri 6(NRS 1-10)
napas dalam.

27
T:2-3 jam 5. Kelola anti analgetik

Keluarga mengatakan nyeri kepala

klien berkurang jika klien minum

obat Dexamethason

DO :
 ekspresi wajah meringis

 skala nyeri 6 (NRS 1-10)

 TTV :

TD: 120/60 mmHg

N: 76 x/menit

P: 204x/menit

S: 36,10C

28
2. Risiko Risiko ketidakefektifan Aktivitas Keperawatan:
ketidakefektifan perfusi serebralb/d edema  Monitor TTV
perfusi serebral serebral  Monitor level kebingungan dan
ditandai dengan: orientasi
Faktor Risiko
DO:
 Keluarga klien
mengatakan fungsi
pendengaran klien menurun
secara tiba-tiba,
 Keluarga klien
mengatakan klien susah
diajak berkomunikas
DO:
 TTV
TD:120/60mmHg
N:76x/mnt
P:24x/mnt
S: 36,10C
 Klien kadang tidak
nyambung di ajak komunikasi

29
 Klien kebingungan saat
diajak komunikasi

3. Resiko infeksi DS:  Imunne status  Pertahankan tehnik aseptic


b/d kerusakan  Keluarga mengatakan  Knowledge : infection control  Batasi pengunujung bila perlu
kulit,/trauma terdapat luka  Risk control  Cuci tangan setiap sebelum dan
jaringan dibelakang tubuh klien Setelah dilakukan tindhkan keperwawtan sesudah tindahkan keperawatan
DO: selama 1x24 jam pasien tidak mengalami  Berikan terapi antibiotic
 Keadaan umum lemah infeksi dengan criteria hasil:  Monitor tanda dan gejala infeksi.
 Terdapat luka  Klien bebas dari tanda dan gejala
decubitus di belakang infeksi
tubuh klien  Menunjuhkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjuhkan perilaku hidup sehat
 Status imun, gastrointestinal,
genitourinaia dalam batas normal

30
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

(CP.4 & CP.5)

NAMA PASIEN : Ny”H”

NO.REKAM MEDIK : 860752

RUANG RAWAT : L.3 Bawah Belakang

N DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI


O TANGGAL

1. Nyeri akut Selasa, 20 Aktivitas Keperawatan: Selasa, 20 November 2018


Nov 2018 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari 21.00
14.00
ketidaknyamanan. S :Keluarga klien mengatakan nyeri kepala
Hasil : Wajah klien tampak meringis dan sebelah kanan
mengerutkan dahi saat nyeri. P: Nyeri pada kepala
2. Melakukan pengkajian nyeri secara Q:Nyeri seperti diikat dan berat
14.25
komprehensif termasuk lokasi, R: Pada daerah kepala sebelah kanan
karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan S:Skala nyeri 6(NRS1-10)
faktor presipitasi. T:2-3 jam

31
Hasil : Keluarga mengatakan nyeri kepala O:
sebelah kanan - Wajah klien tampak meringis dan
P: Nyeri pada kepala mengerutkan dahi saat nyeri.
Q:Nyeri seperti diikat dan berat - Tekanan Darah = 120/60 mmHg, Nadi =
R: Pada daerah kepala sebelah kanan 76 x/i, RR = 24 x/menit, S = 36,1ºC.
S:Skala nyeri 6 (NRS 1-10) A : Masalah belum teratasi
T:2-3 jam P : Lanjutkan intervensi
15.00
3. Mengobservasi TTV 1. Observasi reaksi nonverbal dari
Hasil : Tekanan Darah = 120/60 mmHg, ketidaknyamanan.
Nadi = 76 x/i, RR = 24 x/menit, S = 36,1ºC. 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
15.15
4. Mengajarkan teknik non farmakologis : komprehensif termasuk lokasi,
teknik relaksasi napas dalam. karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
Hasil : klien melakukan teknik relaksasi dan faktor presipitasi.
15.30 nafas dalam 3. Observasi TTV
5. Mengelolah anti analgetik ketorolac 4. Ajarkan teknik non farmakologis
Hasil : setelah klien diberi ketorolac klien 5. Kelolah anti analgetik
mengatakan nyeri berkurang

32
2. Risiko Selasa, 16.00 1. Memonitor TTV Selasa, 20 November 2018
20 Nov
ketidakefektifan Hasil : TD: 120/60mmHg, N:76x/mnt, P: 21.00
2018
perfusi serebral 24X/mnt,S: 36,1ºC S: - Keluarga klien mengatakan fungsi
2. Memonitor level kebingungan dan pendengaran klien menurun
16.30 orientasi - Keluarga klien mengatakan klien susah
Hasil : Klien kebingungan saat diajak diajak komunikasi
komunikasi O: - Klien kadang tidak nyambung diajak
komunikai
- Klien kebingungan saat diajak
komunikasi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor level kebingungan

3. Resiko infeksi Selasa 17:00  Pertahankan tehnik aseptic Selasa, 20 Novembar 2018
20 Nov
b/d kerusakan Hasil : Perawat selalu dan tetap Jam : 21: 00
2018
kulit,/trauma melakukan teknik aseptic saat melakukan S : keluarga Klien mengatahkan Terdapat luka
jaringan. tindakan dibelakang badan.
17:10  Batasi pengunujung bila perlu O : Klien lemah,

33
Hasil : Keluarga yang datang mengerti - Terdapat luka decubitus diperban
dan mau melakukan - TTV :
17:30  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah  TD:110/80 mmHg
tindahkan keperawatan  N : 82 x/menit
Hasil : Perawat melakukan tindahkan  P : 24 x/menit
cuci tangan  : 36.80C
17:50  Berikan terapi antibiotic A : Masalah belum teratasi
Hasil : Ciprolaxin 500 mg/tbl P : Lanjutka intervensi
 Monitor tanda dan gejala infeksi.  Batasi pengunujung bila perlu
18:00
Hasil : Belum ada tanda-tanda infeksi  Berikan terapi antibiotic
 Monitor dan tanda gejala infeksi

34
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

NAMA PASIEN : Ny”H”

NO.REKAM MEDIK : 860752

DIAGNOSA MEDIK : Meningitis

N DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI


O TANG
GAL
1. Nyeri akut Rabu, Aktivitas Keperawatan: Rabu, 21-11-2018
21 Okt 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari 20.00
14.00
2018 ketidaknyamanan. S:
Hasil : Wajah klien tampak meringis dan  Keluarga klien mengatakan nyeri kepala
mengerutkan dahi saat nyeri. sebelah kanan
2. Melakukan pengkajian nyeri secara P: luka pada kepala
14.05
komprehensif termasuk lokasi, Q:Nyeri seperti diikat dan berat
karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan R: Pada daerah kepala sebelah kanan
faktor presipitasi. S:Skala nyeri 6(NRS1-6)
Hasil : Keluarga mengatakan nyeri kepala T:2-3 jam
sebelah kanan

35
P: Nyeri pada kepala O:
Q:Nyeri seperti diikat dan berat - Wajah klien tampak meringis dan
R: Pada daerah kepala sebelah kanan mengerutkan dahi saat nyeri.
S:Skla nyeri 6(NRS1-10) - Tekanan Darah = 120/80 mmHg, Nadi =
T:2-3 jam 84 x/i, RR = 20 x/menit, S = 36ºC.
14.20 3. Mengobservasi TTV A : Masalah belum teratasi
Hasil : Tekanan Darah = 120/80 mmHg, P : Lanjutkan intervensi
Nadi = 84 x/i, RR = 20 x/menit, S = 36ºC. 1. Observasi reaksi nonverbal dari
4. Mengajarkan teknik non farmakologis : tekni ketidaknyamanan.
relaksasi napas dalam. 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
Hasil: setelah klien melakukan teknik komprehensif termasuk lokasi,
14.25
relaksasi nafas dalam klien mengatakan karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
nyeri berkurang dan faktor presipitasi.
5. Mengelolah anti analgetic 3. Observasi TTV
Hasil : Setelah klien diberi ketorolac klien 4. Kelolah anti analgetik
15:00
mengatakan nyeri berkurang

36
2. Resiko Rabu, 15:30 1. Memonitor TTV Rabu, 21-11-2018
21 Nov
ketidakefektifan Hasil : Tekanan Darah = 120/80 mmHg, 20.15
2018
perfusi cerebral Nadi = 84 x/i, RR = 20 x/menit, S = 36ºC. S:- Keluarga klien mengatakan fungsi
15:50
3. Memonitor level kebingungan dan orientasi pendengaran menurun
Hasil : Klien kebingungan saat diajak - Keluarga klien mengatakan klien susah
komunikasi diajak komunikasi
O:- Klien kadang tidak nyambung diajak
komunikasi
- Klien kebingunagan saat diajak
komunikasi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor level kebingungan dan orientasi

Rabu, 21 Novembar 2018


3 Resiko infeksi  Batasi pengunujung bila perlu
Rabu, 16:00
Jam : 19: 30
b/d kerusakan 21 Nov Hasil: Pengunjung minimal 2 orang
2018 S: Klien mengatahkan badannya sudah tidak
kulit,/trauma
16:30  Berikan terapi antibiotic
lemas
jaringan. Hasil: Cefadroxil 100mg/iv

37
16:50  Monitor dan tanda gejala infeksi O:
Hasil: Tidak ada tanda-tanda infeksi - Klien lemah
- Terdapa luka dekubitus di balut perban
- TTV :
 TD:100/70 mmHg
 N : 80 x/menit
 P : 22 x/menit
 S : 36.20C
A : Masalah teratasi
P:-

38
IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

NAMA PASIEN : Ny”H”

NO.REKAM MEDIK : 860752

RUANG RAWAT : L.3 Bawah Belakang

N DIAGNOSA HARI/ JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI


O TANG
GAL
1. Nyeri akut Kamis, Aktivitas Keperawatan: Kamis, 22-11-2018
22 Nov 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari 13.00
08.00
2018 ketidaknyamanan. S :Keluarga klien mengatakan nyeri
Hasil : Wajah klien tampak meringis pada saat kepala klien berkurang
melakukan aktifitas P: -
2. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Q:-
08.10
termasuk lokasi, karakterisitik, durasi, frekuensi, R: -kanan
kualitas dan faktor presipitasi. S:Skla nyeri 2(NRS)
Hasil : Keluarga klien mengatakan nyeri kepala klien T:-
berkurang O:
P: nyeri pada kepala - Wajah klien tampak tenang

39
Q:Nyeri seperti diikat dan berat - Tekanan Darah = 120/80 mmHg,
R: Pada kepala sebelah kanan Nadi = 84 x/i, RR = 20 x/menit,
S:Skla nyeri 2(NRS) S = 386C.
T:1-4 menit hilang timbul A:-
Mengobservasi TTV P:-
Hasil : Tekanan Darah = 120/80 mmHg, Nadi = 84
x/i, RR = 20 x/menit, S = 36ºC.
08.20 3. Mengajarkan teknik non farmakologis : tekni relaksasi
napas dalam.
Hasil: setelah klien melakukan teknik relaksasi nafas
dalam klien mengatakan nyeri berkurang

40
2. Risiko Kamis, 09.00 1. Memonitor TTV Kamis, 22-11-2018
22-11-
ketidakefektifan Hasil : Tekanan Darah = 120/80 mmHg, Nadi = 84 x/i, 13.15
2018
perfusi cerebri RR = 20 x/menit, S = 36ºC. S: - Keluarga klien mengatakan fungsi
2. Memonitor level kebingungan dan orientasi pendengaran klien menurun
09.30
Hasil : Klien kebingungan saat diajak komunikasi - Keluarga klien mengatakan klien
susah diajak komunikasi
O: -Klien kadang tidak nyambung
diajak komunikasi
-klien kebingungan saat diajak
komuniksi
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor level kebingungan dan
orientasi

41