Anda di halaman 1dari 20

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2019


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :

Ahmad Rizal. M, S.Ked


105505405818

Pembimbing :
dr. Hj. Ifa Tunisja, Sp.KJ

(Dibawakan Dalam Rangka Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik


Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2019

i
LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:
Nama / NIM : Ahmad Rizal. M, S.Ked / 105505405818
Judul Lapsus : Skizofrenia Paranoid
Telah menyelesaikan tugas laporan kasus dalam rangka kepaniteraan
klinik pada bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Makassar.

Makassar, November 2019

Pembimbing

dr. Hj. Ifa Tunisja, Sp.KJ

1
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur bagi ALLAH, atas rahmat dan karunia-Nya jualah,
akhirnya laporan kasus yang berjudul “Skizofrenia Paranoid” ini dapat
diselesaikan dengan baik. Laporan Kasus ini ditujukan sebagai salah satu syarat
untuk mengikuti ujian kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Jiwa Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.
Ucapan terima kasih yang sebanyak-banyaknya penulis sampaikan kepada
dr. Hj. Ifa Tunisja, Sp.KJ selaku pembimbing dalam laporan kasus ini yang
telah memberikan bimbingan dan banyak kemudahan dalam penyusunan laporan
kasus ini.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih memiliki banyak
kekurangan, untuk itu saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan
penulis demi kebaikan dimasa yang akan datang. Harapan penulis semoga laporan
kasus ini bisa membawa manfaat bagi siapa saja yang membacanya.

Makassar, Nov 2019

Penulis

2
LAPORAN KASUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. AS
No. Rekam Medik : 07-02-94
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Pinrang, 02-11-1991
Usia : 28 tahun
Alamat :Teuku Umar 2/9 B
Agama : Islam
Suku : Bugis
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Tidak Berkerja
Tanggal Pemeriksaan : 13 November 2019

II. ANAMNESA
A. KELUHAN UTAMA
Mengamuk

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


- Keluhan dan Gejala :
Seorang laki-laki umur 28 tahun dibawa ke RSKD Dadi Provinsi
Sulawesi Selatan untuk ketiga kalinya (3x) diantar oleh kakaknya karena
mengamuk sampai memukuli saudara dan ibunya sendiri yang dilakukan
± 1 minggu yang lalu. Pasien pernah bekerja di sebuah toko di Timika dan
kelihatan tampak bingung, pasien sempat mengkonsumsi obat tidur untuk
membantunya tidur, obat yang di konsumsi 3 biji dari dokter di Timika,

3
pasien sempat belajar agama dan mendalaminya di Ternate sejak 2 tahun
yang lalu. Semenjak pulang dari Timika pasien sering berdiam diri.
Pasien merasa ada orang yang selalu menceritakanya, pasien mengaku
disuruh oleh suara-suara yang berbisik ditelinganya untuk memukul
ibunya, pasien mengaku melihat sosok orang dengan penampilan lebih
sempurna yang berusaha masuk ke tubuh ibunya dan pasien mengaku
memukuli ibunya agar sosok itu keluar dari tubuh ibunya. Sekarang
pasien tidak memiliki gangguan tidur. Makan dan minum baik serta dapat
mengurus diri sendiri.
Awal perubahan perilaku terjadi ± 9 tahun yang lalu saat pergi ke
daerah Timika (Papua) untuk bekerja sebagai kontraktor, pasien merasa
bahwa dirinya terisolasi dari lingkungannya. Sebelumya pasien adalah
anak yang ramah dan pendiam. Pasien mengaku akan mengamuk ketika
disuruh oleh keluarganya ketika tidak sesuai dengan keinginanya.
Semenjak saat itu pasien suka mengamuk dan baru saja memukul anggota
keluarga dan ibunya sendiri.

- Hendaya / disfungsi :
Hendaya dalam bidang sosial (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)

- Faktor stressor psikososial : Merasa terisolasi dari lingkunganya dan


mendapatkan perintah - perintah yang tidak sesuai keinginanya.

- Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis


sebelumnya :
 Kejang (-)
 Infeksi (-)
 Trauma (+), 3x jatuh dari motor dengan luka lecet
 Merokok (+) 1 batang/hari

4
 Alkohol (-)
 Narkoba (-)

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA


- Riwayat penyakit fisik: Tidak ada.
- Riwayat penggunaan NAPZA: Tidak ada.
- Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya: Ada

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

- Riwayat prenatal dan perinatal (usia 0-1 tahun)

Tidak diketahui.

- Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)

Tidak diketahui.

- Riwayat masa kanak pertengahan (usia 3-11 tahun)

Tidak diketahui.

- Riwayat masa kanak akhir (puberitas-remaja)

Tidak diketahui.

- Riwayat Masa Dewasa

1). Riwayat Pekerjaan : Kontraktor

2). Riwayat Perkawinan : Sudah menikah dan telah cerai 2018

3). Riwayat Pendidikan : SMA

4). Riwayat Keagamaan : Pasien beragama Islam

5). Riwayat aktivitas social : Pasien dikenal dengan pribadi yang ramah

dan pendiam.

5
6). Situasi hidup sekarang : Pasien tinggal bersama orang tua dan saudara-

saudaranya.

7). Riwayat Hukum : Tidak ada

8). Riwayat Psikoseksual : Tidak ada

9). Riwayat keluarga : Merupakan anak kelima dari 5 bersaudara

(♀,♀,♂,♂,♂) Hubungan dengan keluarga baik. Ibu dari pasien

mengalami penyakit yang sama dengan pasien. Riw. Ibu pasien pernah

dirawat di RSKD Dadi tahun 1998 dengan gejala suka marah-marah

dan pernah jungkir balik saat melaksanakan ibadah, ibu pasien telah

menjalani pengobatan serta sekarang telah menjalani kehidupan sehari-

harinya dengan baik.

E. RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sudah ketiga kali (3x) dibawa berobat.

III. STATUS MENTAL


A. Deskripsi umum :
 Penampilan: Seorang laki-laki, tampak wajah sesuai usia (28 tahun),
perawakan normal, rambut cepak, berbadan ideal, memakai baju abu-abu
dengan celana pendek hitam.
 Kesadaran:
Kualitas : Berubah
Kuantitas : E4M6V5 (Compos Mentis)
 Aktivitas psikomotor : Gelisah
 Pembicaraan : Spontan, lancar, intonasi biasa
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

6
B. Keadaan Afektif :
 Mood : Eutimik
 Afek : Inapropiate
 Keserasian : Tidak Serasi
 Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :


1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Sesuai dengan
tingkat pendidikan.
2. Daya konsentrasi : Terganggu
3. Orientasi
 Waktu : Terganggu
 Orang : Terganggu
 Tempat : Terganggu
4. Daya ingat :
 Jangka panjang : Terganggu
 Jangka sedang : Terganggu
 Jangka pendek : Terganggu
 Jangka segera : Terganggu
5. Pikiran abstrak : Terganggu
6. Bakat kreatif : Mengambar design bagunan
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi :
-Auditorik berupa bisikan suara perempuan yang menyeruh memukul
ibunya
-Visual berupa melihat sosok yang sempurna masuk ke dalam tubuh
ibunya
2. Ilusi : Tidak ada

7
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran
1. Arus pikiran : Relevan
2. Isi pikiran :
 Pre-okupasi : tidak ada
 Waham Persekutorik : ada (Curiga ada orang yang
menceritakanya)
 Hendaya berbahasa : tidak ada

F. Pengendalian impuls : Terganggu


G. Daya nilai dan Tilikan:
 Norma sosial : Terganggu
 Uji daya nilai : Terganggu
 Penilaian realitas : Terganggu
 Tilikan (insight) : Derajat 1 (Menyangkal penuh bawah
dirinya sakit).

H. Taraf dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI


1. Status Internus
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis, Berubah
c. Tanda vital
- Tekanan darah : 140/80 mmHg
- Nadi : 82x/i
- Suhu : 36,9 c
- Pernapasan :-

8
-
2. Status Neurologi
a. GCS : GCS 15 ( E4M6V5)
b. Tanda rangsang meninges : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pupil : Bulat, isokor, diameter 2.5 mm/2.5 mm
d. Nervus kranialis : Tidak dilakukan pemeriksaan
e. Sistem saraf motorik dan sensorik dalam batas normal
Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :


Dari Alloanamnesis :
 Seorang laki-laki umur 28 tahun dibawa ke RSKD Dadi Provinsi Sulawesi
Selatan untuk ketiga kalinya (3x) diantar oleh kakaknya karena mengamuk
sampai memukuli saudara dan ibunya sendiri, yang dilakukan ± 1 minggu
yang lalu. Pasien pernah bekerja di sebuah toko di Timika dan kelihatan
tampak bingung, pasien sempat mengkonsumsi obat tidur untuk
membantunya tidur, obat yang di konsumsi 3 biji dari dokter di Timika,
pasien sempat belajar agama dan mendalaminya di Ternate sejak 2 tahun
yang lalu. Semenjak pulang dari Timika pasien sering berdiam diri.
Sekarang pasien tidak memiliki gangguan tidur. Makan dan minum baik
serta dapat mengurus diri sendiri.
 Awal perubahan perilaku terjadi ± 9 tahun yang lalu saat pergi ke daerah
Timika (Papua) untuk bekerja sebagai kontraktor, pasien merasa bahwa
dirinya terisolasi dari lingkungannya. Sebelumya pasien adalah anak yang
ramah dan pendiam. Pasien mengaku akan mengamuk ketika disuruh oleh
keluarganya ketika tidak sesuai dengan keinginanya. Semenjak saat itu
pasien suka mengamuk dan baru saja memukul anggota keluarga dan
ibunya sendir.
Dari Autoanamnesis pemeriksaan status mental didapatkan :

9
 Penampilan: Seorang laki-laki, tampak wajah sesuai usia (28 tahun),
perawakan normal, rambut cepak, berbadan ideal, memakai baju abu-abu
dengan celana pendek hitam.
 Mood eutimik, afek inapropriate, empati tidak dapat dirabarasakan.
 Gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual
 Arus pikiran relevan
 Waham Persekutorik berupa pasien curiga ada orang yang
menceritakanya.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL :


 Aksis I:
Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa, didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa perubahan pola tingkah laku yaitu
mengamuk dan mudah tersinggung serta merasa orang disekitarnya
membicarakanya. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada
pasien dan keluarganya serta menimbulkan hendaya sosial, pekerjaan, dan
penggunaan waktu senggang. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami gangguan jiwa.
Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita
berupa halusinasi auditorik dan visual sehingga digolongkan ke dalam
gangguan jiwa psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan
adanya kelainan organobiologik, sehingga kemungkinan gangguan mental
organic dapat disingkirkan dan pasien digolongkan ke dalam gangguan
jiwa psikotik non organik.
Dari alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental
didapatkan halusinasi auditorik, dan visual serta waham persekutorik
sehingga berdasarkan pedoman penggolongan diagnosis gangguan jiwa
(PPDGJ III) diagnosis pasien diarahkan pada Skizofrenia Paranoid
(F20.0).

10
 Axis II
Pasien adalah orang yang pendiam dan ramah. Namun sampai saat ini
belum ada cukup data yang dapat mengarahkan ke salah satu ciri
kepribadian tertentu.

 Axis III
Tidak ditemukan penyakit organobiologik pada pasien

 Axis IV
Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial : Pasien merasa dirinya
terisolasi dari lingkungan dan mendapat perintah yang tidak sesuai
keinginanya

 Axis V
GAF Scale 50-41 (Berupa gejala berat, disabilitas berat)

VII. RENCANA TERAPI :


 Psikofarmakoterapi :
- R/ Risperidone 2 mg/12 jam / oral
Clorpromazine 100 mg/24 jam/ oral (0-0-1)

 Psikoterapi supportif :
- Ventilasi :
Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keinginannya sehingga pasien merasa lega.
- Konseling :
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami
cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat
secara teratur.

11
 Sosioterapi :
Memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien dan orang
terdekat pasien tentang keadaan pasien agar tercipta dukungan sosial
sehingga membantu proses penyembuhan pasien sendiri.

VIII. PROGNOSIS :
 Ad Vitam : dubia ad bonam
 Ad Functionam : dubia ad bonam
 Ad Sanationam : dubia ad bonam
- Dukungan dari keluarga baik untuk kesembuhan pasien
- Tidak terdapat kelainan organic

IX. PEMBAHASAN

A. Pembahasan Diagnosis

Menurut PPDGJ III, kriteria diagnostik untuk skizofrenia:

Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya
dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang
jelas): 1,2

a. – Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema
dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya
sama, namun kualitasnya berbeda; atau

– Thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk
kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh
sesuatu dari luar dirinya (Withdrawal); dan

– Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain


atau umumnya mengetahuinya;

12
b. – Delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau

– Delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu


kekuatan tertentu dari luar; atau

– Delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah


terhadap suatu kekuatan dari luar (tentang dirinya= secara jelas ,merujuk ke
pergerakan tubuh/anggota gerak atau kepikiran, tindakan atau penginderaan
khusus); atau

– Delusional perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang


bermakna sangat khas bagi dirinya , biasanya bersifat mistik dan mukjizat;

c. Halusional Auditorik :

– Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku


pasien; atau

– Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai


suara yang berbicara; atau

– Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh;

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat


dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan
agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia
biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca atau berkomunikasi dengan
mahluk asing atau dunia lain).

Atau paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara
jelas: 1,2

13
a. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas)
yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan terus menerus;

b. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan


(interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak
relevan atau neologisme;

c. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh


tertentu (posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor;

d. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang dan respons emosional
yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari
pergaulan sosial dan menurunya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua
hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neureptika;

Adapun gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun


waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
prodromal);

Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal
behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak
berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitute), dan
penarikan diri secara sosial.

Diagnosis Gangguan psikotik non-Organik Lainya (F.28). Diagnosis


gangguan psikotik non organik dapat ditegakkan jika gangguan psikotik tidak
memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20) atau untuk gangguan afektif yang
bertipe psikotik (F30-F39). Dan gangguan-gangguan psikotik yang tidak
memenuhi kriteria gejala untuk gangguan waham menetap (F22).

14
B. Pembahasan Terapi3

 PENGGOLONGAN OBAT PSIKOTROPIK


Sinonim : PSIKOTROPIKA, PSIKOFARMAKA, PSYCHO-ACTIVE
DRUGS, PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS.
Penggolongan obat ini menganut asas :
- Kesamaan efek terhadap supresi gejala sasaran
- Kesamaan dalam susunan kimiawi obat
- Kesamaan dalam mekanisme kerja obat

Gambar 1. Obat Anti-Psikosis

15
Gambar 2. Sediaan Obat Anti-Psikosis dan Dosis Anjuran

 MEKANISME KERJA
Hipotesis : Sindrom Psikosis terjadi berkaitan dengan aktivitas neurotransmitter
Dopamine yang meningkat. (Hiperaktivitas sistem dopaminergik sentral)

16
Mekanisme kerja Obat anti-psikosis tipikal adalah memblokade Dopamine pada
reseptor pasca-sinaptik neuron di Otak, khususnya di sistem limbik dan system
ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonists), sehingga efektif untuk
gejala POSITIF. Sedangkan Obat anti-psikosis atipikal disamping berafinitas
terhadap “Dopamine D2 Receptors”, juga terhadap “Serotonin 5 HT2 Receptors”
(Serotonindopamine antagonists), sehingga efektif juga untuk gejala NEGATIF.

 PROFIL EFEK SAMPING


Efek samping obat anti-psikosis dapat berupa :
 Sedasi dan inhibisi psikomotor (rasa mengantuk, kewaspadaan
berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun).
 Gangguan otonomik (hipotensi, antikolinergik/parasimpatolitik: mulut
kering, kesulitan miksi & defekasi, hidung tersumbat, mata kabur, tekanan
intraokuler meninggi, gangguan irama jantung).
 Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia, sindrom parkinson :
tremor, bradikinesia, rigiditas).
 Gangguan endokrin (amenorrhoe, gynaecomastia), metabolik (Jaundice),
hematologik (agranulocytosis), biasanya pada pemakaian jangka panjang.
Efek samping dapat juga “irreversible” : Tardive dyskinesia (Gerakan
berulang involunter pada : lidah, wajah, mulut/rahang, dan anggota gerak,
dimana pada waktu tidur gejala tersebut menghilang). Biasanya terjadi
pada pemakaian jangka panjang (terapi pemeliharaan) dan pada pasien
usia lanjut. Efek samping ini tidak berkaitan dengan dosis obat anti-
psikosis (non dose related).

 CARA PENGGUNAAN
Pemilihan Obat
Paa dasarnya semua obat anti-psikosis mempunyai efek primer (efek
klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder
(efek samping : sedasi, otonomik, ekstrapiramidal).

17
Gambar 3. Efek Sekunder Obat Anti-Psikosis

Pemilihan jenis obat anti-psikosis mempertimbangkan gejala psikosis


yang dominan dan efek samping obat. Pergantian obat disesuaikan dengan dosis
ekivalen.

18
DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkasan PPDGJ-III dan


DSM V. PT Nuh Jaya: Jakarta. 2013.
2. Kaplan and Saddock. Comprehensive Textbook Of Psychiatry. 7th Ed.
Lippincott Wiliams And Wilkins: Philadelphia. 2010.
3. Muslim R. Panduan Praktis “PENGGUNAAN KLINIS OBAT
PSIKOTROPIK. Edisi 3. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma
Jaya: Jakarta. 2007.

19