…………..
1. Identitas Pasien
Nama :
Alamat :
No Telp/Kontak :
2. Anamnesis
Keluhan utama :
Usia :
Lingkar Pinggang :
Lingkar Panggul :
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Fat % :
Visceral Fat :
Resting Metabolism :
IMT :
Body Age :
Wholebody :
Trunk :
Arm :
Leg :
Wholebody :
Trunk :
Arm :
Leg :
Pengkajian Status Gizi
(NB: Keterangan Coret yang tidak perlu)
KATAGORI STATUS GIZI BERDASARKAN IMT 1.Obesitas
2.Overweight
3.Normal
4.Underweight
Recall Diet
Karbohidrat
Protein
Lemak
Mineral, Vitamin
NB: Penelitian dikumpulkan untuk menentukan data dasar pada populasi di Sumbawa,
Target membandingkan antara populasi sehat dan DM serta PJK atau gangguan
kardiovaskular dihubungkan dengan status nutrisi…
Strategi matching menurut usia dan jenis kelamin (spt standard penelitian TA) lalu dicari
dengan uji beda…
Keterangan * Coret Yang Tidak Perlu
Lampiran Interpretasi BIA
Lampiran Interpretasi IMT Pada Ras Asia Dewasa (kg/m2)
Tabel 2.2
Klasifikasi IMT pada Ras Asia Dewasa (WHO, 2014)