Anda di halaman 1dari 5

Nomer Kuisioner:

…………..

KUISIONER PENGUMPULAN DATA


PASIEN DENGAN PENYAKIT DIABETES, KARDOVIASKULAR ATAUPUN KOMPLIKASINYA
(PASIEN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN) RSUD SUMBAWA BESAR

1. Identitas Pasien

Nama :

Umur / Tanggal Lahir :

Alamat :

Jenis Kelamin : Laki Laki Perempuan *

No Telp/Kontak :

2. Anamnesis

Keluhan utama :

Diagnosis saat ini (lengkap) :

Riwayat diabetes : Ya Tidak*

Bila Ya (DM) sejak tahun , lama terdiagnosis (………bulan/…… tahun )

Obat Obatan DM saat ini

Obat Obatan Lain yang dikonsumsi

Riwayat Penyakit Kardiovaskular : Ya Tidak*

Bila Ya sejak tahun lama terdiagnosis (…..bulan/……..tahun)

Obat Obatan Kardiovaskukar


3. Hasil Pemeriksaan Gula Darah : ………………………….. mg/ dL (Acak/ Puasa *)

4. Hasil pemeriksaan Kimia Darah

BUN/SC : ......../………. eGFR=…….

Total Colesterol:……….. LDL=………..

Tekanan Darah ( Sistolik / Diastolik )=……………………………………………….

5. Pemeriksaan Bio Electrical Impedance

Usia :

Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan*

Lingkar Pinggang :

Lingkar Panggul :

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Fat % :

Visceral Fat :

Resting Metabolism :

IMT :

Body Age :

Area Check Subcatuneus

Wholebody :

Trunk :

Arm :

Leg :

Area Check Sceletal

Wholebody :

Trunk :

Arm :

Leg :
Pengkajian Status Gizi
(NB: Keterangan Coret yang tidak perlu)
KATAGORI STATUS GIZI BERDASARKAN IMT 1.Obesitas
2.Overweight
3.Normal
4.Underweight

Kebutuhan Kalori (Harris Benedict)

Recall Diet

Karbohidrat
Protein
Lemak
Mineral, Vitamin

NB: Penelitian dikumpulkan untuk menentukan data dasar pada populasi di Sumbawa,
Target membandingkan antara populasi sehat dan DM serta PJK atau gangguan
kardiovaskular dihubungkan dengan status nutrisi…
Strategi matching menurut usia dan jenis kelamin (spt standard penelitian TA) lalu dicari
dengan uji beda…
Keterangan * Coret Yang Tidak Perlu
Lampiran Interpretasi BIA
Lampiran Interpretasi IMT Pada Ras Asia Dewasa (kg/m2)

Tabel 2.2
Klasifikasi IMT pada Ras Asia Dewasa (WHO, 2014)

Klasifikasi IMT (kg/m2) Risiko Komorbiditas


Underweight <18,5 Rendah (namun terdapat
peningkatan risiko untuk
masalah klinis lainnya)
Normal 18,5-22,9 Rata-rata
Overweight >23
Dalam risiko 23-24,9 Meningkat
Obese 1 25-29,9 Sedang
Obese 2 ≥30 Berat

Anda mungkin juga menyukai