Anda di halaman 1dari 6

Halaman1 dari 5 halaman

VISUM ET REPERTUM
TRAUMA TAJAM

DISUSUN OLEH :
Agung Prasetyo
I4061162043

PEMBIMBING :
dr. Monang Siahaan, M.Ked(For), Sp.F

KEPANITERAAN KLINIK FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL


PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2019
Halaman 1 dari 5 halaman

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI


UNIVERSITAS TANJUNGPURA
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS TANJUNGPURA
JL. Profesor Dokter H. Hadari Nawawi, Pontianak, 78115
Telpon (0561) 576242, Fax (0561) 576242
______________________________________________________________________________
Nomor : VER/18/VI/2019 Pontianak, 17 Juni 2019
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Hasil VeR an. JOHN WICK

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

------ Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan
Barat Resort Kota Jalan Johan Idrus Nomor 1 Pontianak, melalui surat tertanggal 17 Juni 2019
Nomor: VER/09/VI/2019/SPKT yang ditandatangani oleh BAMBANG, pangkat Inspektur Polisi
Dua NRP 67153391 Jabatan KSPK ‘B‘ Kepolisian Resort Kota Pontianak Kota dan diterima
tanggal 17 Juni 2019 jam 20.30 WIB. Dengan ini saya, dr. Agung Prasetyo sebagai dokter yang
bekerja pada Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak, Kalimantan Barat, menerangkan
bahwa pada hari Senin tanggal 17 Juni 2019 jam 20.45 WIB, di UGD Rumah Sakit Universitas
Tanjungpura Kalimantan Barat telah memeriksa seseorang, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh orang tersebut -------------------------------------------------
Nama : JOHN WICK ------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI -------------------------------------------------------------
Tempat / Tgl Lahir : PONTIANAK, 29 APRIL 1984 --------------------------------------
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA ----------------------------------------------
Kewarganegaraan : INDONESIA -------------------------------------------------------------
Agama : ISLAM --------------------------------------------------------------------
Tempat Tinggal / Kediaman : JALAN IMAM BONJOL GANG PENITI I NOMOR 3 KEC
PONTIANAK SELATAN KOTA PONTIANAK ---------------
------ Berdasarkan surat permintaan diatas, orang tersebut mengalami dugaan luka pada
pergelangan tangan sebelah kanan ---------------------------------------------------------------------------

Anamnese / Riwayat Singkat Kejadian : JOHN WICK mengaku telah di dihadang oleh orang
tidak dikenal saat hendak pulang ke rumah di Jalan Imam Bonjol Gang Peniti Nomor 3 pukul
19.00 WIB. Pelaku mengambil paksa motor dan tas korban, korban mencoba melawan tetapi
pelaku menyayat pergelangan tangan kanan korban sebanyak dua kali dengan pisau. ---------------
------------------------------------------ HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan ditemukan fakta-fakta sebagai berikut : -----------------
A. IDENTITAS : ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki ------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Tiga puluh lima tahun ------------------------------------------------------------------------
c. Berat badan : Enam puluh empat kilogram ---------------------------------------------------------
d. Tinggi badan : Seratus tujuh puluh lima sentimeter -----------------------------------------------
e. Kesan gizi : Cukup -----------------------------------------------------------------------------------
f. Warna kulit : Sawo matang ---------------------------------------------------------------------------
g. Ciri rambut : Hitam, lurus, pendek ------------------------------------------------------------------
h. Golongan darah : Tidak diperiksa--------------------------------------------------------------------
i. Ciri – ciri lain : Terdapat tato berbentuk seperti kelelawar di bahu kanan --------------
B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN : --------------------------------------------------------------------
1. Keadaan Umum : -----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tingkat kesadaran : Sadar ----------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : Delapan puluh lima kali per menit -------------------------------------------------
c. Pernapasan : Dua puluh kali per menit--------------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa --------------------
e. Suhu badan : Tiga puluh enam koma enam derajat celsius --------------------------------------
2. Kelainan Fisik : -------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut : Tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ------------------------
o Wajah : ---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pipi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------------------
b. Dahi : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -----------------------------------
c. Pelipis : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan --------------------------------
d. Mata :--------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------
o Bulu mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -----------------------
o Kelopak mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------
o Selaput kelopak mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ----------
o Selaput biji mata : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------------
o Selaput bening mata : Jernih,tidak ada kelainan -------------------------------------
o Pupil mata : Bulat, reflek cahaya (+) normal, tidak ada kelainan -----------------
o Pelangi mata : Hitam ---------------------------------------------------------------------
Halaman 3dari 5 halaman

e. Hidung : ----------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan-----
o Lubang hidung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -----------------
f. Telinga : ---------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------
o Lubang telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -----------------
o Daerah sekitar telinga : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------
g. Mulut : -----------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan------------------------
o Bibir bawah :Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------
o Rongga mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------
o Selaput lendir mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ----------
o Lidah : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ----------------------------
o Gigi-geligi : ------------------------------------------------------------------------------
 Gigi rahang atas : Gigi-geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah tumbuh---
 Gigi rahang bawah : Gigi-geligi lengkap, gigi geraham ketiga sudah
tumbuh-------------------------------------------------------------------------------
o Langit-langit mulut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------
h. Dagu : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ----------------------------------
b. Leher : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------------------------
c. Dada : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------------
d. Bahu : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------------
e. Perut : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------------
f. Punggung : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -------------------------------------
g. Bokong : -------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bokong kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ---------------------------
o Bokong kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------------
h. Dubur : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------
o Liang dubur : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -----------------------------
i. Anggota gerak : -----------------------------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan ------------------------------------
Halaman 4 dari 5 halaman

 Kanan : Terdapat dua luka terbuka di lengan bawah sebelah dalam: pertama
arah satu sentimeter dari pergelangan tangan, berukuran panjang lima
sentimeter dan lebar nol koma lima sentimeter, pinggir luka rata, bentuk
seperti garis, antemortem, jembatan jaringan tidak ada; kedua arah satu
sentimeter dari luka pertama, berukuran panjang lima sentimeter dan lebar
nol koma lima sentimeter, pinggir luka rata, bentuk seperti garis,
antemortem, jembatan jaringan tidak ada ---------------------------------------------
o Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------
 Kiri : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan -----------------------------------
 Kanan : Tidak ditemukan luka-luka, tidak ada kelainan --------------------------------
j. Alat kelamin : Laki-laki, tidak ditemukan luka luka, tidak ada kelainan ----------------------
3. Tulang – tulang :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------------
c. Tulang – tulang dada : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
d. Tulang – tulang iga : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------
e. Tulang – tulang punggung : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------
f. Tulang – tulang panggul : Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
g. Tulang – tulang bahu : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
h. Tulang – tulang anggota gerak atas : Tidak ada kelainan ----------------------------------------
i. Tulang – tulang anggota gerak bawah : Tidak ada kelainan -------------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG: Tidak dilakukan-------------------------------

------------------------------------------------ KESIMPULAN : ---------------------------------------------


Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa orang tersebut adalah seorang laki-laki, tiga puluh lima tahun, warna kulit sawo matang,
kesan gizi cukup. Pada pemeriksaan luar di tubuh orang tersebut ditemukan adanya luka terbuka
pada lengan bawah sebelah kanan bagian dalam akibat rudapaksa tajam. Hal tersebut dapat
mendatangkan bahaya maut ------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------PENUTUP : ------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan ------------------------------------------------------------------------------------
Dokter yang memeriksa

dr. Agung Prasetyo


Halaman 5 dari 5 halaman

FOTO PEMERIKSAAN LUAR

Dokter yang memeriksa

dr. Agung Prasetyo