SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama lengkap : ARKE JEFRIKA APRIYANTO NIP: 198401132019021005
2.Tempat / Tanggal Lahir : Tegal, 13 Januari 1984
3.Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
4.Agama : Islam
5.Status Kepegawaian : Calon Pegawai / PNS / Pegawai Bula *)
6.Jabatan Struktural / Fungsional : Kepala Sekolah Dasar Guru Kelas
7.Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIa TMT 01 – 02 – 2019
8.Pada Instansi/Lembaga : SD Negeri Kebandingan 01 Kec. Kedungbanteng
Kab. Tegal.
9.Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 1 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 09 Tahun 1 Bulan
10.Di gaji menurut : PP Nomor 30 Tahun 2015
11.Alamat : Griya Tiara Arum2 Block C16 - Kagok Rt 004 / Rw 005
Kecamatan Slawi - Kabupaten Tegal
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
A. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai
...............................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .......................................................... Sebulan
B. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. .............................................................. Sebulan
C. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Nama Istri/Suami/ Tanggal Keterangan
No Perkawinan Pekerjaan
Anak Tanggungan Kelahiran (AK,AT,AA)
Yang mendapat tunjangan
1 SITI NUR ATIQOH 17-08-1996 22-09-2014 IRT ISTRI
2 RIZQIA SYAKILA RAMADHANI 30-06-2015 - - AK

Yang tidak mendapat tunjangan

D. Jumlah anak seluruhnya ....... anak yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu
) maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang sebenarnya bukan menjadi hak
saya.

Kepala SDN Kebandingan 01 Kebandingan, 05 Maret 2019

Yang menerangkan

MUKHAMAD, S.Pd. MM ARKE JEFRIKA APRIYANTO,S.Pd

NIP: 196207251984051002 NIP: 198401132019021005

CATATAN
AK = Anak Kandung AA = Anak Angkat
AT = Anak Tiri *) = Coret yang tidak perlu