BAB I

DEFINISI

A. Batasan Operasional

Mengurangi risiko cedera pada pasien akibat terjatuh adalah suatu upaya
pengelolaan pengurangan ririko cedera pada pasien selama di rumah sakit dengan
melakukan pengelolaan faktor-faktor yang mampu menyebabkan insiden
jatuh,danpenanganan jika terjadi insidenpasien jatuh.

Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain ,tak disengaja/ tak direncanakan,dengan arah jatuh ke
lantai,dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor
fisiologis (contoh:pingsan) atau lingkungan (contoh:lantai yang licin).

B. Tujuan Panduan:

1. Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh.

2. Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko
jatuh.
3. Memahami faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh.
4. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh,
pencegahan dan penanganannya dalam meningkatkan pelayanan klinis dan
kepuasan pasien, serta menurunkan biaya kesehatan.
5. Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan dan
Penanganannya.
6. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan
Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan dan Penanganannya.

1
C. Dasar Kebijakan
Dasar Kebijakan pelaksanaan prosedur pengurangan cedera akibat jatuh selama
pemberian layanan rawat inap di RSUD Banyumas adalah sebagai berikut :
1. SK Direktur tentang kebijakan pelaksanaan Patient Safety di RSUD
Banyumas.
2. Pengkajian risiko jatuh pasien dewasa
3. Pengkajian risiko jatuh pasien anak-anak
4. Pengkajian risiko jatuh untuk pasien psikiatri
5. Neonatus dikategorikan semua berisiko jatuh.
6. Pengkajian dilakukan secara berkesinambungan dari mulai pasien masuk
sampai dengan pasien pulang atau keluar rumah sakit.
7. Skrining awal dilakukan pada saat pasien pertama kali masuk (rawat
jalan/IGD) dan asesmen dilakukan di rawat inap,monitoring dilakukan
setiap shift dan asessmen ulang dilakukan setiap ada perubahan kondisi
pasien, setelah pasien jatuh, menerima pasien pindahandan saat pasien
akan pulang.Pasien yang masuk katagori resiko sedang dilakukan
assesmen ulang setiap 2x24 jam dan untuk pasien yang masuk katagori
resiko tinggi dilakukan assesmen ulang setiap 1x24 jam
8. Gelang kuning dan lambang risiko jatuh dipasang pada pasien dengan
kategori resiko sedang dan resiko tinggi (dengan skor ≥25) untuk pasien
dewasa serta untuk pasien anak dipasang pada pasien dengan kategori
risiko sedang dan resiko tinggi (dengan skor ≥7), pada pasien psikiatri
dipasang pada pasien dengan kategori beresiko.
( dengan skor ≥ 90)
9. Pemasangan lambang segitiga resiko jatuh warna kuning untuk menandai
pasien dengan katagori resiko sedang dan lambang segitiga resiko jatuh
warna merah untuk menandai resiko jatuh tinggi.

2
10. Pada halaman balik lambang resiko jatuh terdapat intervensi yang harus
dilakukan dan diketahui oleh keluarga/penunggu pasien.
11. Pemasangan gelang dan simbol risiko jatuh pada pasien disertai dengan
pemberian komunikasi informasi dan edukasi (KIE) makna gelang dan
symbol serta langkah-langkah pencegahan insiden jatuh kepada pasien
dan keluarga dengan menempatkan tanda segitiga resiko jatuh di pintu
ataubed pasien sesuai karakteristik ruang pasien.
12. Gelang dan lambang resiko jatuh dilepas jika asesmen risiko jatuh masuk
dalam katagori resiko rendah atau tidak masuk dalam katagori beresiko
(skore penilaian pasien dewasa<25, penilaian pasien anak<7 dan
penilaian pasien psikiatri < 90) atau saat pasien pulang.
13. Pemantauan dan evaluasi pasien berisiko jatuh dilakukan di setiap unit
rawat inap setiap shift dan apabila terdapat insiden pasien jatuh
dilaporkan ke komite keselamatan pasien rumah sakit.

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini diterapkan kepada seluruh area yang memberikan pelayanan kepada
pasien rawat inap.

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Pelaksana panduan mengurangi risiko cedera pada pasien akibat terjatuh adalah
siapapun yang bekerja di bidang kesehatan termasuk dokter, perawat,tenaga medis
dan non medis lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien risiko jatuh
(penunjang medis, tim transfer dan staf administrasi).

B. Distribusi Ketenagaan

Pelaksanaan panduan mengurangi risiko cedera pada pasien akibat terjatuh

dilakukan oleh staff rumah sakit yang dilaksanakan sesuai dengan kewajiban dan
tanggung jawab staff di unit kerjanya yaitu:

1. Seluruh staff rumah sakit

a. Memahami panduan mengurangi risiko cedera pada pasien akibat terjatuh
oleh staff.
b. Menerapkan pengelolaan pencegahan resiko jatuh di lingkungan unit
kerjanya dengan cara melakukan pengkajian risiko jatuh pasien, tanggap
terhadap lingkungan yang memungkinkan terjadinya risiko jatuh, tanggap
terhadap fasilitas yang digunakan pasien.
c. Memperhatikan adanya perubahan kondisi pasien dan memperhatikan
kondisi pasien saat transfer.
d. Melaporkan pada petugas terkait jika terjadi insidenpasien jatuh.

4
2. Pasien
a. Bekerja sama dengan perawat/dokter/petugas kesehatan lainnya dalam
pengelolaan risiko jatuh dengan cara jika pasien beresiko jatuh mau
dipasang simbol resiko jatuh, memakai gelang kuning dan mengerti arti
symbol yang diberikan.
b. Mematuhi instruksi/ penjelasaan petugas kesehatan terhadap protokol
pemantauan risiko jatuh.

3. Keluarga/ Penunggu Pasien

a. Mendampingi pasien yang berisiko jatuh.
b. Memastikan pasien mengikuti instruksi petugas, dan memberikan
informasi kepada petugas jika terjadi perubahan kondisi.
c. Bersama petugas membantu kebutuhan pasien dan pemantauan pasien.
d. Melaporkan kepada petugas jika pasien mengalami insiden jatuh.

4. Kepala Unit / Kepala Ruang/Instalasi

a. Memastikan seluruh staffnya mengenal,memahami dan menerapkan
prosedur pengurangan risiko cedera pada pasien akibat terjatuh di
unitnya.
b. Menyelidiki semua insiden pasien terjatuh dan memastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut.
c. Membuat laporan insiden jika terdapat insiden pasien jatuh ataupun
ketidaksesuaian protokol pemantauan risiko jatuh di unit kerjanya.

5. Komite Keselamatan Pasien

a. Memantau dan memastikan panduan mengurangi cedera pada pasien
akibat terjatuh dikelola dengan baik oleh Kepala Unit/ kepala ruangan.
b. Melakukan analisa laporan insiden yang diterima dan melakukan root
causa analisa apabila insiden bergrading merah/ kuning.

5
c. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan mengurangi risiko
cedera pada pasien akibat terjatuh.

6
 BAB III
TATA LAKSANA

A. STANDAR FASILITAS
Pelaksanaan prosedur mengurangi risiko cedera pada pasien akibat terjatuh
dilakukan sesuai standar prosedur operasional rumah sakit yaitu:
1) Form pengkajian risiko jatuh:
a. Penilaian resiko jatuh pasien dewasa
b. Penilaian resiko jatuh pasien anak-anak
c. Penilaian resiko jatuh pasien psikiatri
2) Gelang warna kuning dipasang pada pasien dewasa dengan skala risiko sedang
dengan skore 25-44 dan resiko tinggi dengan skore ≥ 45, untuk pasien anak
dipasang pada pasien anak dengan skala resiko sedang dengan skore 7-11 dan
resiko tinggi dengan skore ≥ 12. Penandaan pasien beresiko jatuh
psikiatridengan skore ≥ 90 tidak menggunakan gelang kuning tetapi
menggunakan isolasi warna kuning yang ditempel di file pasien dan di map
identifikasi
3) Symbol risiko jatuh dipasang di pintu depan kamar pasien bagi pasien dengan
ruang tertutup. Untuk pasien yang dirawat di ruang terbuka symbol risiko jatuh
dipasang di sisi bed yang kelihatan ( bagian depan/pinggir). Pemasangan simbol
tersebut dikecualikan untuk pasien psikiatrik
4) Form monitoring risiko jatuh yang diisi sesuai dengan kondisi pasien

7
B. TATA LAKSANA PELAYANAN PENGURANGAN RESIKO CEDERA PADA
PASIEN AKIBAT TERJATUH
Prosedur pelaksanaan mengurangi risiko cedera pada pasien akibat terjatuh di RSU
Banyumas terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan yaitu:
a. Faktor Risiko Jatuh
1. Usia
2. Riwayat jatuh sebelumnya
3. Gangguan kognitif
4. Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau ketakutan
5. Gangguan mobilitas
6. Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson
7. Gangguan musculoskeletal; seperti atritis, penggantian sendi, deformitas
8. Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular, penyakit
paru, dan diabetes
9. Masalah nutrisi
10. Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat)
b. Etiologi Jatuh
1. Ketidaksengajaan: 31%
2. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
3. Vertigo: 13%
4. Serangan jatuh (drop attack): 10%
5. Gangguan kognitif: 4%
6. Hipotensi postural: 3%
7. Gangguan visus: 3%
8. Tidak diketahui: 18%
c. Kunci Keberhasilan Program Pencegahan Jatuh
1. Prioritas utama adalah keselamatan pasien
2. Gunakan pendekatan yang sederhana dan terstandarisasi
3. Kata kunci:
a. Semua pasien berisiko jatuh

8
 b. Semua petugas berperan serta dalam pencegahan kejadian jatuh
4. Pelatihan dan edukasi staf
5. Perlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat
d. Prosedur
 Asesmen
1) Perewat yang bertugas akan melakukan asesmen risiko jatuh kepada
setiap pasien pasien masuk rumah sakit dengan menggunakan “Asesmen
Risiko Jatuh sesuai kriteria”
2) Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat
pada form assessment sesuai hasil penilaian
 Pemasangan gelang kuning beserta atribut risiko jatuh:
a) Pasien yang datang ke rumah sakit yang telah dilakukan pengkajian
risiko jatuh oleh petugas akan diberikan atribut risiko jatuh apabila hasil
pengkajianrisiko jatuh pasiendiperoleh skala risiko sedangdan tinggi.
Penilaian resiko jatuh pasien dewasa25-44(katagori resiko sedang) dan
≥ 45 (katagori resiko tinggi). Penilaian resiko jatuh pasien anak 7-11
(katagori resiko sedang) dan ≥ 12 (katagori resiko tinggi). Penilaian
resiko jatuh pasien psikiatri ≥ 90 (katagori beresiko).
b) Pasien yang beresiko jatuh sedang atau tinggi di ruang gawat darurat di
pakaikan gelang kuning,dirawat inap di tambahkan symbol resiko jatuh
sesuai kriteria dipasang di pintu depan kamar pasien untuk ruang
tertutup.Untuk pasien dengan ruang terbuka symbol di tempatkan di
sisi bed yang terlihat (bagian depan/pinggir bed) dengan diberikan
protokol penatalaksanaan risiko jatuh sebagai panduan dalam
usahamengurangi resiko cedera akibat jatuh
 Asesmen ulang
 Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap ada perubahan
kondisi, setelah pasien jatuh, menerima pasien pindahan dari ruangan
laindan saat pasien pulang. Serta untuk pasien yang masuk katagori
resiko sedang dilakukan assesmen ulang setiap 2x24 jam dan untuk

9
 pasien yang masuk katagori resiko tinggi dilakukan assesmen ulang
setiap 1x24 jam
 Penilaian menggunakan asesmen resiko jatuh dan rencana perawatan
interdisiplin akan diperbaharui / dimodifikasi sesuai dengan hasil
asesmen
 Instruksi dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian
1. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada
setiap kriteria ‘risiko’ yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk
menentukan kategori risiko jatuh pada pasien.
2. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut.
(Lihat Asasmen Risiko Jatuh)
a Penilaian resiko jatuh pasien dewasa
Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh
0-24 Rendah ( R )
25-44 Sedang ( S )
≥ 45 Tinggi ( T )
b Penilaian resiko jatuh pasien anak-anak
Skor Total Asesmen Resiko Jatuh Risiko Jatuh
0-6 Rendah ( R )
7 -11 Sedang ( S )
≥ 12 Tinggi ( T )
c Penilaian resiko jatuh pasien psikiatrik
Skor Total Asesmen Resiko Jatuh Resiko Jatuh
< 90 Tidak beresiko
≥ 90 Beresiko
d Neonatus
Semua neonatus dinyatakan beresiko jatuh
3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur
Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada:
i. Kategori risiko jatuh

10
 ii. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
iii. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety
devices)
iv. Asesmen Klinis Harian
4. “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang beresiko rendah, sedang,
atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai
harus optimal.
5. Dokumentasi / pencatatan
a) Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen
Risiko Jatuh sesuai pedoman
b) Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan
pencatatan pada bagian “Rencana Perawatan Interdisiplin” / catatan
terintegrasi
6. Komunikasi
Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan
pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat jaga
berikutnya.
7. Asesmen ulang
a) Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas
setiap ada perubahan kondisi, setelah pasien jatuh, menerima
pasien pindahan dari ruangan lain, dan saat pasien pulang. Serta
untuk pasien yang masuk katagori resiko sedang dilakukan assesmen
ulang setiap2x24 jam dan untuk pasien yang masuk katagori resiko
tinggi dilakukan assesmen ulang setiap1x24 jam
b) Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan
dicatat pada “Rencana Perawatan Interdisiplin”/catatan terintegrasi

11
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
Jalan Rumah Sakit Nomor 1 Banyumas Kode Pos 53192
Telp. (0281) 796182, 796031, 796511 Faksimail (0281) 796182
E - mail: info@rsubanyumas.go.id, Website: htpp://www.rsubanyumas.go.id

Penatalaksanaan Resiko Jatuh Pasien Dewasa

Resiko Rendah : Skor 0-24 Resiko Sedang:Skor 25-44 Resiko Tinggi : Skor ≥ 45

1. Orientasikan pasien pada 1. Orientasikan pasien pada 1. Orientasikan pasien pada

lingkungan kamar /
bangsal.
2. Pastikan rem tempat tidur 2.
terkunci.
3. Pastikan bel pasien 3.
terjangkau.
4. Singkirkan barang yang 4.
berbahaya terutama pada
malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain).
5. Minta persetujuan pasien 5.
agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan
masih asing.
6. Pastikan alat bantu jalan 6.
dalam jangkauan (bila
menggunakan).
7. Pastikan lantai dan alas 7.
kaki tidak licin.
8. Pastikan kebutuhan pribadi 8.
dalam jangkauan
9. Tempatkan meja pasien 9.
dengan baik agar tidak
menghalangi mobilisasi
10. Posisikan tempat tidur 10.
pasien sesuai dengan
tinggi badannya.
11. Edukasi pasien dan 11.
keluarga tentang strategi
pencegahan resiko jatuh
12.
13.
14.
lingkungan kamar /
bangsal.
Pastikan rem dan pagar 2.
tempat tidur terkunci.
Pastikan bel pasien 3.
terjangkau.
Singkirkan barang yang 4.
berbahaya terutama pada
malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain).
Minta persetujuan pasien 5.
agar lampu malam tetap
menyala karena
lingkungan masih asing.
Pastikan alat bantu jalan 6.
dalam jangkauan (bila
menggunakan).
Pastikan lantai dan alas 7.
kaki tidak licin.
Pastikan kebutuhan pribadi 8.
dalam jangkauan
Tempatkan meja pasien 9.
dengan baik agar tidak
menghalangi mobilisasi
Posisikan tempat tidur 10.
pasien sesuai dengan
tinggi badannya.
Edukasi pasien dan 11.
keluarga tentang strategi
pencegahan resiko jatuh
Pasang penanda resiko 12.
jatuh berupa gelang
kuning dan segitiga resiko
jatuh warna kuning
Minta agar pasien segera 13.
memencet bel bila perlu
bantuan.
Awasi atau bantu sebagian 14.
lingkungan kamar /
bangsal.
Pastikan rem dan pagar
tempat tidur terkunci.
Pastikan bel pasien
terjangkau.
Singkirkan barang yang
berbahaya terutama pada
malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain).
Minta persetujuan pasien
agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan
masih asing.
Pastikan alat bantu jalan
dalam jangkauan (bila
menggunakan).
Pastikan lantai dan alas
kaki tidak licin.
Pastikan kebutuhan pribadi
dalam jangkauan
Tempatkan meja pasien
dengan baik agar tidak
menghalangi mobilisasi
Posisikan tempat tidur
pasien sesuai dengan
tinggi badannya.
Edukasi pasien dan
keluarga tentang strategi
pencegahan resiko jatuh
Pasang penanda resiko
jatuh berupa gelang kuning
dan segitiga resiko jatuh
warna merah
Minta agar pasien segera
memencet bel bila perlu
bantuan.
Awasi atau bantu sebagian

12
 Actifitas Daily Living
pasien.
15. Cepat menanggapi bel.
16. Review kembali obat-
obatan yang beresiko.
17. Beritahu pasien agar
mobilisasi secara
bertahap: duduk perlahan-
lahan sebelum berdiri.
18. Pastikan penanda lantai
basah terpasang bila lantai
basah akibat muntahan
atau percikan air
13
Actifitas Daily Living
pasien.
15. Cepat menanggapi bel.
16. Review kembali obat-
obatan yang beresiko.
17. Beritahu pasien agar
mobilisasi secara bertahap:
duduk perlahan-lahan
sebelum berdiri.
18. Pastikan penanda lantai
basah terpasang bila lantai
basah akibat muntahan
atau percikan air
19. Kaji kebutuhan BAB / BAK
secara teratur tiap 2-3 jam.
20. Kolaborasi dengan
fisioterapi / case manager
bila diperlukan
21. Bila memungkinkan
pindahkan pasien dekat
nurse station.
22. Kaji kembali kebutuhan
penggunaan pagar tempat
tidur/ restrain fisik dengan
persetujuan keluarga
23. Orientasikan ulang bila
perlu.
24. Pastikan penanda lantai
basah terpasang bila lantai
basah akibat muntahan
atau percikan air
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
Jalan Rumah Sakit Nomor 1 Banyumas Kode Pos 53192
Telp. (0281) 796182, 796031, 796511 Faksimail (0281) 796182
E - mail: info@rsubanyumas.go.id, Website: htpp://www.rsubanyumas.go.id

Penatalaksanaan Resiko Jatuh Pasien Anak

Resiko Rendah : Skor 0-6 Resiko Sedang:Skor 7-11 Resiko Tinggi : Skor ≥ 12

1. Orientasikan pasien pada 1. Orientasikan pasien pada 1. Orientasikan pasien pada

lingkungan kamar /
bangsal.
2. Pastikan rem tempat tidur 2.
terkunci.
3. Pastikan bel pasien 3.
terjangkau.
4. Singkirkan barang yang 4.
berbahaya terutama pada
malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain).
5. Minta persetujuan pasien 5.
agar lampu malam tetap
menyala karena
lingkungan masih asing.
6. Pastikan alat bantu jalan 6.
dalam jangkauan (bila
menggunakan).
7. Pastikan lantai dan alas 7.
kaki tidak licin.
8. Pastikan kebutuhan 8.
pribadi dalam jangkauan
9. Tempatkan meja pasien 9.
dengan baik agar tidak
menghalangi mobilisasi
10. Posisikan tempat tidur 10.
pasien sesuai dengan
tinggi badannya.
11. Pastikan pagar tempat 11.
tidur terpasang pada
semua sisi
12. Edukasi pasien dan 12.
keluarga tentang strategi
pencegahan resiko jatuh
13.
14.
lingkungan kamar /
bangsal.
Pastikan rem dan pagar 2.
tempat tidur terkunci.
Pastikan bel pasien 3.
terjangkau.
Singkirkan barang yang 4.
berbahaya terutama pada
malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain).
Minta persetujuan pasien 5.
agar lampu malam tetap
menyala karena
lingkungan masih asing.
Pastikan alat bantu jalan 6.
dalam jangkauan (bila
menggunakan).
Pastikan lantai dan alas 7.
kaki tidak licin.
Pastikan kebutuhan 8.
pribadi dalam jangkauan
Tempatkan meja pasien 9.
dengan baik agar tidak
menghalangi mobilisasi
Posisikan tempat tidur 10.
pasien sesuai dengan
tinggi badannya.
Pastikan pagar tempat 11.
tidur terpasang pada
semua sisi
Edukasi pasien dan 12.
keluarga tentang strategi
pencegahan resiko jatuh
Pasang penanda resiko 13.
jatuh berupa gelang
kuning dan segitiga
resiko jatuh warna
kuning.
Pastikan penanda lantai 14.
basah terpasang bila
lantai basah akibat
lingkungan kamar /
bangsal.
Pastikan rem dan pagar
tempat tidur terkunci.
Pastikan bel pasien
terjangkau.
Singkirkan barang yang
berbahaya terutama pada
malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain).
Minta persetujuan pasien
agar lampu malam tetap
menyala karena
lingkungan masih asing.
Pastikan alat bantu jalan
dalam jangkauan (bila
menggunakan).
Pastikan lantai dan alas
kaki tidak licin.
Pastikan kebutuhan
pribadi dalam jangkauan
Tempatkan meja pasien
dengan baik agar tidak
menghalangi mobilisasi
Posisikan tempat tidur
pasien sesuai dengan
tinggi badannya.
Pastikan pagar tempat
tidur terpasang pada
semua sisi
Edukasi pasien dan
keluarga tentang strategi
pencegahan resiko jatuh
Pasang penanda resiko
jatuh berupa gelang
kuning dan segitiga
resiko jatuh warna
merah.
Pastikan penanda lantai
basah terpasang bila
lantai basah akibat

14
muntahan atau percikan muntahan atau percikan
air air
15. Minta agar pasien segera
memencet bel bila perlu
bantuan atau segera
menghubungi petugas.
16. Awasi atau bantu
sebagian Actifitas Daily
Living pasien.
17. Cepat menanggapi bel
atau keluhan pasien.
18. Review kembali obat-
obatan yang beresiko.
19. Beritahu pasien agar
mobilisasi secara
bertahap: duduk
perlahan-lahan sebelum
berdiri.
20. Kaji kebutuhan BAB / BAK
secara teratur tiap 2-3
jam.
21. Kolaborasi dengan
fisioterapi / case manager
bila diperlukan.
22. Bila memungkinkan
pindahkan pasien dekat
nurse station.

15
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
Jalan Rumah Sakit Nomor 1 Banyumas Kode Pos 53192
Telp. (0281) 796182, 796031, 796511 Faksimail (0281) 796182
E - mail: info@rsubanyumas.go.id, Website: htpp://www.rsubanyumas.go.id

Penatalaksanaan Resiko Jatuh Pasien Psikiatri

Tidak beresiko : Skor < 90 Beresiko : Skor ≥ 90

1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar /
bangsal.
2. Pastikan rem tempat tidur terkunci.
3. Singkirkan barang yang berbahaya terutama
pada malam hari (kursi tambahan dan lain-
lain).
4. Minta persetujuan pasien agar lampu malam
tetap menyala karena lingkungan masih
asing.
5. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan
(bila menggunakan).
6. Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin.
7. Pastikan kebutuhan pribadi dalam jangkauan
8. Tempatkan meja pasien dengan baik agar
tidak menghalangi mobilisasi
9. Posisikan tempat tidur pasien sesuai dengan
tinggi badannya.
10. Edukasi pasien dan keluarga tentang strategi
pencegahan resiko jatuh
1. Orientasikan pasien pada lingkungan kamar
/ bangsal.
2. Pastikan rem dan pagar tempat tidur
terkunci.
3. Singkirkan barang yang berbahaya terutama
pada malam hari (kursi tambahan dan lain-
lain).
4. Minta persetujuan pasien agar lampu malam
tetap menyala karena lingkungan masih
asing.
5. Pastikan alat bantu jalan dalam jangkauan
(bila menggunakan).
6. Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin.
7. Pastikan kebutuhan pribadi dalam
jangkauan
8. Tempatkan meja pasien dengan baik agar
tidak menghalangi mobilisasi
9. Posisikan tempat tidur pasien sesuai dengan
tinggi badannya.
10. Edukasi pasien dan keluarga tentang
strategi pencegahan resiko jatuh
11. Pasang penanda resiko jatuh dengan isolasi
warna kuning di file pasien dan di map
identifikasi.
12. Awasi atau bantu sebagian ADL pasien.
13. Cepat menanggapi keluhan pasien.
14. Review kembali obat-obatan yang beresiko.
15. Beritahu pasien agar mobilisasi secara
bertahap : duduk perlahan-lahan sebelum
berdiri.
16. Pastikan penanda lantai basah terpasang
bila lantai basah akibat muntahan atau
percikan air
17. Penggunaan restrain fisik bila diperlukan
dengan persetujuan keluarga

16
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
Jalan Rumah Sakit Nomor 1 Banyumas Kode Pos 53192
Telp. (0281) 796182, 796031, 796511 Faksimail (0281) 796182
E - mail: info@rsubanyumas.go.id, Website: htpp://www.rsubanyumas.go.id

Penatalaksanaan Resiko Jatuh Pasien Neonatus

1) Orientasi ruangan pada orangtua / keluarga

2) Pastikan rem tempat tidur/box terkunci
3) Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin
4) Bila dirawat dalam incubator, pastikan semua pintu terkunci.
5) Pastikan semua jendela terkunci dan aman setelah bayi ditidurkan di box
6) Edukasi orangtua / keluarga
7) Dekatkan box bayi dengan ibu
8) Untuk bayi rawat gabung pastikan selalu ada pendamping
9) Kontrol rutin oleh perawat / bidan
10) Pasang penanda resiko jatuh tinggi dengan segitiga warna merah
11) Pastikan penanda lantai basah terpasang bila lantai basah akibat muntahan atau
percikan

17
e. Pelepasan gelang risiko jatuh/atribut risiko jatuh:
Beberapa kondisi yang menyebabkan pasien berisiko jatuh tidak menggunakan
atribut risiko jatuh diantaranya :
1) Adanya perubahan kondisi pasien yaitu:
a) Skala Penilaian resiko jatuh pasien dewasa : skor 0-24 (resiko rendah)
b) SkalaPenilaian resiko jatuh pasien anak - anak : skor <7 (resiko rendah)
c) Skala Penilaian resiko jatuh pasien psikiatri : skor <90 (resiko rendah)
2) Pasien sudah selesai menjalani rangkaian prosedur pemeriksaan selama rawat
inap dan pasien rencana pulang rawat inap
f. Strategi rencana keperawatan
 Strategi umum untuk pasienrisiko jatuh, yaitu:
1) Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
2) Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
3) Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
4) Jangan ragu untuk meminta bantuan
5) Barang-barang pribadi dalam jangkauan
6) Adakan konferensimulti disiplin mingguan/incidental dengan partisipasi tim
keperawatan bila diperlukan
7) Konsultasikan ke bagian lain untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi bila diperlukan
8) Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak
turun dari tempat tidur
 Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
1) Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
2) Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
3) Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
4) Kurangi suara berisik
5) Lakukan asesmen ulang
6) Sediakan dukungan emosional dan psikologis

18
 Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
a. Lampu panggilan berada dalam jangkauan
b. Posisi tempat tidur rendah
c. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
d. Pencahayaan yang adekuat
e. Ruangan tertata dan tidak menghalangi mobilisasi
f. Sarana toilet dekat dengan pasien dilengkapi dengan pegangan/pengaman
toilet
g. Sarana toilet dilengkapi dengan bel dalam jangkauan
h. Sarana pintu toilet dibuka kearah luar
 Manajemen Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera
Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera
dilakukan:
1) Perawat segera memeriksa pasien, nilai apakah terdapat cedera akibat
jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala)
2) Perawat menilai tanda-tanda vital
3) Perawat menilai adanya keterbatasan gerak
4) Pantau pasien dengan ketat
5) Catat dalam status pasien (rekam medik)
6) Dokter yang bertugas akan segera diberitahu untuk menentukan evaluasi
lebih lanjut
7) Perawat akan mengikuti tatalaksana sesuai kebijakan rumah sakit
8) Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station)
jika memungkinkan
9) Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, dapat
dipertimbangkan untuk menggunakan tali pengaman (non emergency
restraint)
10) Pemeriksaan neurology

19
 11) Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus dipantau
secara kontinyu oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan
asesmen ulang
12) Kejadian jatuh akan dicatat dan dilaporkan dalam bagian “Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit”
13) Jika kejadian jatuh tidak disaksikan oleh petugas maka rumah sakit
menganamnesa kepada penunggu pasien yang menyaksikan kejadian
jatuh atau menemukan pasien jatuh dan mengisi laporan kejadian/insiden.
Perawat yang bertugas akan melengkapi “formulir jatuh” dan
menyertakannya ke laporan insiden. Kemudian petugas / perawat akan
meneruskan laporan insiden ini ke bagian Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
14) Berikan edukasimengenai resiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada
pasien dan keluarga, serta libatkan keluarga dalam memonitoring risiko
jatuh pasien
15) Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan “pengkajian risiko
jatuh”, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat pengamanan
yang sesuai.
 Edukasi Pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan
setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan.
Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di
lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang
keperawatan pasien.
1) Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu
2) Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
3) Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan / obat-obatan lain.

20
 Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus)
1) Pada asesmen awal dengan “Pengkajian Risiko Jatuh”, pasien tergolong
kategori risiko tinggi
2) Pada asesmen ulang, pasien masih berada di kategori risiko tinggi
3) Pasien ‘jatuh’ dalam situasi berikut ini:
 Pasien mengalami delirium / disorientasi
 Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur

 Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus)

1) Pada pasien dengan resiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi
serendah mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan
medis, penanganan keperawatan, dan atau saat transfer
2) Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk
turun dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang
dengan baik.
Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur <½ panjang
tempat tidur sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak
(mechanical restraint).
3) Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh
melebihi 63,5 cm.

21
 Prosedur Mengecek Alarm/bell patien
1) Hidupkan alarm
2) Tarik tali yang menggantung dari alarm/pencet tombol ON
3) Alarm berbunyi → dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
4) Alarm tidak berbunyi →segera ganti dengan alarm lainnya/laporkan ke
IPSRS
5) Beritahukan kepada perawat/petugas

22
Asesmen resiko jatuh pasien dewasa

Faktor Resiko Pernyataan Skala

Riwayat jatuh dan Tidak 0

kejang 3 bulan
Ya 25
terakhir
Diagnosis medis > Tidak 0
1
Ya 15
Alat bantu jalan Tidak menggunakan/dibantu perawat/tirah baring 0
Tongkat/alat penopang (kruk)/walker 15
Berpegangan pada perabot/furniture 30
Memakai terapi Tidak 0
heparin lock/iv
Ya 20
Normal/bedrest/immobilisasi 0
cara berjalan/ Lemah 10
berpindah
Terganggu 20
Status mental Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Lupa keterbatasan diri 15
Jumlah

Keterangan :
Tingkat Resiko Skala Tindakan
Rendah 0 − 24 Pencegahan Jatuh resiko rendah
Sedang 25 − 44 Pencegahan Jatuh resiko sedang
Tinggi ≥ 45 Pencegahan Jatuh resiko tinggi
CATATAN :
1. Form pengkajian ini dilakukan pada pasien berumur lebih dari 18 tahun

23
Asesmen resiko jatuh pasien anak-anak

Faktor resiko Pernyataan

Skala
USIA
a. Dibawah tiga tahun 4
b. 3-7 tahun 3
c. 7-14 tahun 2
d. > 14 tahun 1
JENIS KELAMIN
a. Laki-laki 2
b. Perempuan 1
DIAGNOSA
a. Kelainan neurologi 4
b. Perubahan dalam oksigenasi (masalah 3
saluran nafas, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop/sakit kepala, dll)
c. Kelainan psikis/perilaku 2
d. Diagnosis lain 1
GANGGUAN
KOGNITIF
a. Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
b. Lupa keterbatasan 2
c. Mengetahui kemampuan diri 1
FAKTOR
LINGKUNGAN
a. Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 4
bayi-anak
b. Pasien menggunakan alat bantu atau 3
mebel
c. Pasien berada di tempat tidur 2
d. diluar ruang rawat 1
RESPON TERHADAP
OPERASI/OBAT
PENENANG/EFEK
ANESTESI
a. Dalam 24 jam 3
b. Dalam 48 jam 2
c. >48 jam 1
PENGGUNAAN OBAT
a. Bermacam-macam obat yang 3
digunakan: obatsedatif (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), hipnotik,
barbiturate, penotiazin, antidepresan,

24
 laksans/diuretika, narkotik
b. Salah satu dari pengobatan diatas 2
c.Pengobatan lain 1
KETERANGAN:
TINGKAT RESIKO TINDAKAN SKALA
Pencegahan jatuh resiko
Risiko rendah rendah 0-6
Risiko sedang Pencegahan jatuh resiko sedang 7-11
Resiko tinggi Pencegahan jatuh resiko tinggi ≥12

CATATAN :
1. Form pengkajian ini dilakukan pada pasien berumur lebih dari 28 hari.

25
Asesmen resiko jatuh pasien psikiatri
Faktor resiko Pernyataan Skala
USIA
a. Kurang dari 50 tahun 8
b. 50 - 79 tahun 10
c. Lebih dari 80 tahun 26
STATUS MENTAL
a. Kesadaran Baik/Orientasi baik setiap saat 4
b. Agitasi/Ansietas 12
c. Kadang-kadang bingung 13
d. Bingung / Disorientasi 14
ELIMINASI
a. Mandiri dan mampu mengontrol BAB/BAK 8
b. Dower catheter/ostomy 12
c. Eliminasi dengan bantuan 10
d. Gangguan eliminasi 12
(inkontinesia/nokturia)
PENGOBATAN
a. Tanpa obat-obatan 10
b. Obat-obatan jantung 10
c. Obat-obatan psikotropika (termasuk 8
benzodiazepine dan antidepresan
d. Mendapat tambahan obat-obatan 12
dan/obat-obatan PRN (psikiatri,
antinyeri, yang diberikan dalam 24 jam
terakhir)
DIAGNOSA
a. Bipolar/Gangguan Schizoaffective 10
b. Penggunaan obat-obatan 8
terlarang/ketergantungan alcohol
c. Gangguan depresi mayor 10
d. Dimensia/delirium 12
AMBULASI/
KESEIMBANGAN
a. Mandiri/ keseimbangan baik 7
b. Dengan alat bantu (kursi roda, walker, 8
dll)
c. Vertigo/ kelemahan anggota gerak/
hipotensi orthostatik 10
d. Goyah/membutuhkan bantuan dan 8
menyadari kemampuan
e. Goyah tapi lupa keterbatasan 15
NUTRISI
a. Mengkonsumsi sedikit makanan/minuman 8
dalam 24 jam terakhir

26
 b. Tidak ada kelainan dengan nafsu makan 0
GANGGUAN POLA
TIDUR
a. Tidak ada gangguan tidur 8
b. Ada keluhan gangguan tidur yang 12
dilaporkan oleh pasien, keluarga, atau
petugas
RIWAYAT JATUH
a. tidak ada riwayat jatuh 8
b. Ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir 14
KETERANGAN :
TINGKAT RESIKO TINDAKAN SKALA
Penatalaksanaan resiko jatuh
Tidak beresiko standar <90
Penatalaksanaan resiko jatuh
Beresiko tinggi ≥90

CATATAN :
1. Form pengkajian ini dilakukan pada pasien psikiatrik

27
 BAB IV
DOKUMENTASI DAN PENGENDALIAN MUTU

Dokumentasi pelaksanaan prosedur pengurangan risiko cedera akibat jatuh selama

pelayanan rawat inap dapat ditemukan pada rekam medis, petugas akan melakukan
pengkajian awal, pengkajian ulang dan monitoring risiko jatuh selama pasien dirawat
inap.
1. Prosedur mengurangi risiko cedera pada pasien akibat terjatuh dijadikan sebagai
salah satu sasaran indikator mutu keselamatan pasien yang dalam pelaksanaannya
dilakukan pemantauan dan evaluasi oleh PIC(Person In Charge) dan hasil
pemantauan akan dilaporkan setiap bulan kepada Komite Mutu dan Managemen
Resiko Rumah Sakit dan selanjutnya diteruskan kepada unit Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (PMKP).
2. Insiden / Kejadian pasien jatuh selama perawatan/proses pemberian layanan
kesehatan dilaporkan kepada Komite keselamatan pasien rumah sakit:
a. Setiap petugas yang menemukan insiden pasien terjatuh harus segera melapor
kepada kepala unit kerjanya, kemudian melengkapi laporan insiden.
b. Setiap petugas yang menemukan adanya pelaksanaan risiko jatuh pasien yang
tidak sesuai protokol harus segera melapor kepada kepala unit kerjanya,
kemudian melengkapi laporan insiden.
c. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Unit atau tim keselamatan pasien
apabila terjadi kendala dalam menerapkan protocol pemantauan risiko jatuh
d. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
1) Pasien beresiko jatuh ditempatkan pada bed tanpa pengaman
2) Bed/brancard yang ditempati pasien roda tidak terkunci
3) Bed/brancard pasien tidak dipasang secara baik
4) Pasien beresiko jatuh tidak memakai atribut risiko jatuh seperti gelang
warna kuning, symbol resiko jatuh
5) Ketidak lengkapan/ketidak sesuaian pengisian form kelengkapan pasien

28
3. Revisi dan Audit
1) Panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun.
2) Rencana audit akan disusun oleh Komite Keselamatan Pasien RS
3) Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan prosedur mengurangi risiko
cedera akibat terjatuh akan dipantau dan ditindak lanjuti saat dilakukan revisi
kebijakan.

Ditetapkan di : Banyumas
Pada tanggal : Januari 2015

DIREKTUR RSUD BANYUMAS

Dr. AR. Siswanto Budiwiyoto, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19581022 198602 1 003

29