INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB & PENGEMBANGAN

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :
CAKUPAN
No JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN
(4/3X100%)
1 2 3 4 5
1 UPAYA KESEHATAN WAJIB #DIV/0!
A UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) #DIV/0!

2 Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung #DIV/0!

puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS #DIV/0!
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG

4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga #DIV/0!

5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh #DIV/0!

Petugas di Masyarakat

6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu #DIV/0!

Purnama & Mandiri

Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui

7 Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten) / RW Siaga Aktif #DIV/0!
(untuk Kota)

8 Cakupan Pemberdayaan Individu / Keluarga melalui Kunjungan Rumah #DIV/0!

CAKUPAN VARIABEL 1.A. #DIV/0!

B UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat #DIV/0!
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih #DIV/0!
3 Cakupan Pengawasan Jamban #DIV/0!
4 Cakupan Pengawasan SPAL #DIV/0!
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum #DIV/0!
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan #DIV/0!
7 Cakupan Pengawasan Industri #DIV/0!
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.B. #DIV/0!
C UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 #DIV/0!
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan #DIV/0!
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani #DIV/0!
4 Cakupan Pelayanan Nifas #DIV/0!
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) #DIV/0!
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) #DIV/0!
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani #DIV/0!
8 Cakupan Kunjungan Bayi #DIV/0!
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita #DIV/0!
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.C. #DIV/0!
D UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi #DIV/0!
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) #DIV/0!
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) #DIV/0!

4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Anak Balita (12-59 bulan) #DIV/0!

5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas #DIV/0!

6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil #DIV/0!
7 Cakupan Distribusi MP-ASI Baduta Gakin #DIV/0!
8 Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan #DIV/0!
9 Cakupan ASI Eksklusif #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.D #DIV/0!
E PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG #DIV/0!
2 Cakupan DPTHB1 #DIV/0!
3 Cakupan DPTHB3 #DIV/0!
4 Cakupan Polio 4 #DIV/0!
5 Cakupan Campak #DIV/0!
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan Bias DT #DIV/0!
7 Cakupan Bias TT #DIV/0!
8 Cakupan Bias Campak #DIV/0!
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ #DIV/0!
10 Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Imunization (UCI) #DIV/0!
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini #DIV/0!
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit #DIV/0!
13 Cakupan Pengendalian KLB #DIV/0!
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Pneumonia Balita #DIV/0!
15 Cakupan Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif #DIV/0!
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif #DIV/0!
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani #DIV/0!
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1.E. #DIV/0!
F UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan #DIV/0!
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi #DIV/0!

3 Cakupan Jumlah Seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas #DIV/0!

4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk #DIV/0!

CAKUPAN VARIABEL 1.F. #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 1. #DIV/0!
2 UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A KESEHATAN SEKOLAH

1 Cakupan Sekolah (SD/MI/sederajat) yang melaksanakan penjaringan #DIV/0!

kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. #DIV/0!
B KESEHATAN OLAHRAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.B. #DIV/0!
C PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) #DIV/0!
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina #DIV/0!
3 Cakupan Keluarga Mandiri #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.C #DIV/0!
D KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK #DIV/0!

2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Penyakit Akibat #DIV/0!
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. #DIV/0!
E KESEHATAN GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat #DIV/0!
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK #DIV/0!
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/MI #DIV/0!
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK #DIV/0!
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD #DIV/0!

6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan #DIV/0!

Kesehatan Gigi

7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan #DIV/0!

Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. #DIV/0!
F KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa #DIV/0!

2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa #DIV/0!

CAKUPAN VARIABEL 2.F. #DIV/0!

G KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA

1 Cakupan Skrining Kelainan/Gangguan Refraksi pada anak sekolah #DIV/0!

2 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi #DIV/0!

3 Cakupan Skrining Katarak #DIV/0!
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak #DIV/0!

5 Cakupan Rujukan Gangguan Penglihatan pada kasus Diabetes Melitus ke #DIV/0!

RS
KESEHATAN TELINGA

6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran #DIV/0!

di SD/MI

7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani #DIV/0!

CAKUPAN VARIABEL 2.G #DIV/0!

H KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut #DIV/0!
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia Lanjut #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.H. #DIV/0!
I KESEHATAN TRADISIONAL
 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) #DIV/0!
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/Berijin #DIV/0!
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2.I. #DIV/0!
CAKUPAN VARIABEL 2. #DIV/0!
JIB & PENGEMBANGAN

KINERJA
TARGET
(5/6X100%)
6 7
#DIV/0!

5.00% #DIV/0!

100.00% #DIV/0!

100.00% #DIV/0!

65.00% #DIV/0!

100.00% #DIV/0!

65.00% #DIV/0!

60.00% #DIV/0!

50.00% #DIV/0!

#DIV/0!

75.00% #DIV/0!
80.00% #DIV/0!
75.00% #DIV/0!
80.00% #DIV/0!
75.00% #DIV/0!
75.00% #DIV/0!
75.00% #DIV/0!
25.00% #DIV/0!
#DIV/0!

85.00% #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS TERARA 2016

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 7.2632
1.1 Visi Organisasi Puskesmas : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 4
O Ada
O Makna dari visi
O Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan Kab/Kota
O Tolok Ukur Keberhasilan Visi
O Pemahaman Staf tentang Visi (Minimal 3 orang)
1.2 Misi Puskesmas : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 4
O Ada
O Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi
O Makna dari Misi
O Tolok Ukur Keberhasilan Misi
O Pemahaman Staf tentang Misi (Minimal 3 orang)
1.3 Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada 9 item Ada 7-8 item Ada 5-6 item Ada 3-4 item Ada 1-2 item Tidak ada 4
O Ada
O Ada Analisa Situasi
O Ada Identifikasi Masalah
O Ada Prioritas Masalah
O Ada Upaya Pemecahan Masalah
O Ada Prioritas Pemecahan Masalah
O Ada Rencana Evaluasi/Indikator Keberhasilan
O Ada Plan of Action (POA)
O Ada Gant Chart
1.4 Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 4
Permasalahan :
O Masalah Kesehatan
O Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
O Masalah dalam melaksanakan Fungsi Puskesmas
O Eksplorasi Akar Penyebab Masalah
O Perumusan Akar Penyebab Masalah (4W1H)
1.5 Ada Rencana Evaluasi/Indikator Keberhasilan. Lokakarya 11-12 8-10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak ada 8
Mini Bulanan adalah pertemuan yang diselenggarakan kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
setiap bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staf di
Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Bidan di Desa serta
dipimpin oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran Rencana
Kerja bulan yang akan datang

1.6 Lokakarya Mini Bulanan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Sosialisasi masalah-masalah kesehatan terkini
O Evaluasi kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan
O Problem solving
O Rencana Tindak Lanjut (RTL)
O Ada notulen, daftar hadir dan bukti fisik yang lain
1.7 Lokakarya Triwulanan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Dipimpin oleh camat atau sekcam
O Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra, PKK,
Agama, KB
O Evaluasi kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan
 O Sosialisasi masalah-masalah kesehatan terkini
O Ada notulen, daftar hadir dan bukti fisik yang lain
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
1.8 Laporan Bulanan Puskesmas LB1 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 8
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya
O Dibuat Penyajian Pola Penyakit Terbanyak (Data 21
Penyakit Terbanyak)
O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala
Puskesmas
1.9 Laporan Bulanan Puskesmas LB3 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 8
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya
O Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (Cakupan
Program Gizi, KIA, Imunisasi, P2M)
O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala
Puskesmas
1.10 Laporan Bulanan Puskesmas LB4 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 8
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya
O Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (Cakupan
Program UKS, Penyuluhan, Kesehatan Gigi dll)
O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala
Puskesmas
1.11 Laporan Tahunan Puskesmas LSD1 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 8
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun
berikutnya
O Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan Fasilitas
Pelayanan
O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala
Puskesmas
1.12 Laporan Tahunan Puskesmas LSD2 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 8
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun
berikutnya
O Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di Puskesmas
O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala
Puskesmas
1.13 Laporan Tahunan Puskesmas LSD3 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 8
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun
berikutnya
O Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan yang ada
di Puskesmas
 O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala
Puskesmas
1.14 Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 6
O Ada W1 dan atau W2
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
O Dilaporkan W2 setiap minggu sekali pada hari Senin
O Terisi lengkap
O Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan Pengelola
Program
O Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa atau Wabah

1.15 Laporan Tahunan : Ada, 5-6 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 6
O Ada
O Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
O Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan dan Tahunan
O Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses, Output
dan Outcome
O Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan Kegiatan dan
Pencapaian Program
O Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan Rekomendasi
1.16 Laporan Kegiatan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Ada
O Kesesuaian dengan Output Program
O Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses dan Output
O Dibuatnya jadwal kegiatan
O Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau Rekomendasi
1.17 Kesesuaian data laporan SP3 dengan data yang dilaporkan Ada > 6 item Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 1-2 item Tidak ada
program
O LB3 KIA dengan PWS KIA
O LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
O LB3 P2P dengan laporan Imunisasi
O LB3 P2P dengan Laporan Penyakit Diare
O LB3 P2P dengan Laporan Penyakit TB Paru
O LB3 P2P dengan Laporan Kusta
O LB3 P2P dengan Laporan Pneumonia
O LB3 P2P dengan Laporan Malaria
O LB4 dengan Laporan Promkes
1.18 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada 10
medik, sesuai medik, tidak rekam
O Ada rekam/status pasien standar, terisi sesuai medik
lengkap standar, tidak
O Sesuai standar terdiri dari : terisi lengkap
- Identitas Pasien
- Tanggal/Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/Penunjang Medik
- Diagnosa
- Pengobatan/Tindakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/dokter
1.19 Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap 1 Ya, tidak Tidak 4
bulan bulan sekali bulan sekali tahun sekali tentu pernah

1.20 Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada item Jika ada item Jika ada item Jika hanya Tidak ada 10
1,2,3,4 1, ditambah 2 1&2 ada item 1
&3
 Jika ada item Jika ada item Jika ada item Jika hanya Tidak ada
1,2,3,4 1, ditambah 2 1&2 ada item 1
1 Ada &3
2 Data tahun yang bersangkutan
3 Kesinambungan data satu dengan data lainnya yang
terkait (lihat data sasaran kesehatannya/penduduknya
yang sama).

4 Peta/Grafik data cakupan

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
1.21 Penyajian Data Program Kesehatan Ada > 7 item Ada 6 item Ada 5 item Ada 3-4 item Ada 1-2 item Tidak ada
O Ada
O Situasi daerah, misal geografi, jalur angkutan, desa
O Fasilitasi kesehatan, misal Pustu, Pusling, Rumah Sakit,
Rumah Bersalin, Balai Pengobatan, Posyandu, dll
O Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/Perguruan Tinggi
O Data kependudukan misal jumlah KK, penduduk per
desa/kelurahan, penduduk per golongan umur, per jenis
kelamin

O Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar, kelahiran,

kematian ibu, kematian balita, kematian Bayi
O Data ketenagaan Puskesmas, misal tenaga menurut
jenis ketenagaan
O Gambaran 10 penyakit terbanyak
O Gambaran cakupan program-program (minimal 6
program wajib)
O Distribusi penyebaran penyakit misal malaria, kusta,
tuberkulosis, diare, DBD, HIV/AIDS dll

II MANAJEMEN ALAT & OBAT 8

PENGELOLAAN OBAT DI GUDANG OBAT PUSKESMAS
2.1 Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Psikotropika Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Petugas Puskesmas membuat permintaan obat
menggunakan form LPLPO
O Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap
O Puskesmas menetapkan stok optimum untuk setiap
item obat
O LPLPO ditanda tangani kepala puskesmas, petugas
puskesmas, Kepala GFK Kab/Kota dan Kepala Dinas
Kesehatan Kab/Kota

O LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir

2.2 Penerimaan Obat, Narkotika dan Psikotropika Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas
menerima obat
O Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk fisik
obat pada saat penerimaan obat
O Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang
diterima dengan item obat yang dikirim dan yang
tercatat dalam LPLPO

O Petugas memeriksa dan mencatat tanggal kadaluarsa obat

O Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan obat
dalam buku penerimaan obat, serta mencatat obat
narkotika dan psikotropika dalam buku khusus

2.3 Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 6
 O Petugas menolak/tidak menerima obat yang kadaluarsa
atau obat rusak
O Petugas menyimpan secara terpisah obat
rusak/kadaluarsa
O Terdapat buku catatan obat rusak dan kadaluarsa
O Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat
rusak/kadaluarsa
O Terdapat kesesuaian antara obat rusak/kadaluarsa
dengan catatan
2.4 Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang 10
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
O Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
O Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada
O Tersedia buku penerimaan obat
O Tersedia rak penyimpanan atau pallet
O Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan
2.5 Sarana/gudang obat puskesmas Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 10
O Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang/tersedia
ruang yang cukup untuk bergerak

O Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam keadaan

baik dan tidak ada yang bocor

O Jendela mempunyai teralis

O Sarana/Gudang Obat selalu terkunci. Kunci dipegang
oleh satu orang petugas
O Bebas dari tikus, kecoa dan tanda-tanda yang
menunjukan tikus didalamnya
2.6 Fasilitas penyimpanan Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 8
O Tersedia lemari khusus untuk narkotika
O Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu
O Obat dikelompokan dalam jumlah yang mudah dihitung
O Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan lebih
depan dibandingkan dengan obat yang mempunyai
masa kadaluarsa lebih panjang (First Expire First Out)

O Untuk obat yang tidak mempunyai masa kadaluarsa,

penyimpanan berdasarkan kedatangannya. Yang lebih
dahulu datang disimpan lebih depan dibandingkan
dengan yang datang belakangan (First In First Out)

2.7 Proses distribusi Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 6
O Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke sub unit
O Tersedia permohonan permintaan dari masing-masing
sub unit
O Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, pemeriksaan
barang oleh sub unit
O Tersedia laporan distribusi kepada Kepala Puskesmas
dari sub unit dengan menggunakan LPLPO sub unit

O Tersedia sarana re-packing

KEGIATAN PENGELOLAAN OBAT DI KAMAR OBAT (APOTIK)
PUSKESMAS
2.8 Kegiatan pelayanan obat Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 8
O Adanya buku pencatatan harian pemakaian obat
 O Resep yang dilayani dicatat dan disimpan sesuai dengan
masing-masing kelompok pasien (umum, Gakin/Gratis,
Askes dan lain-lain)

O Arsip resep disimpan ditempat khusus sekurang-

kurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9 Kelengkapan resep obat Ada 10 item Ada 8-9 item Ada 6-7 item Ada 4-5 item Ada 1-3 item Tidak ada 8
O Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya
O Mencantumkan nama penulis resep
O Mencantumkan alamat puskesmas
O Mencantumkan nama obat
O Mencantumkan cara pakai
O Mencantumkan tanda tangan/paraf
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
O Mencantumkan nama pasien
O Mencantumkan alamat pasien
O Mencantumkan jenis kelamin
O Mencantumkan umur/berat badan
2.10 Proses Pelayanan Obat Ada > 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 8
O Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas dalam
wadah yang siap diberikan kepada pasien

O Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula
O Tidak terdapat obat berlebih diluar wadah obat
(petugas kamar obat mengembalikan kelebihan
tablet/kapsul ke dalam wadah dan ditutup sebelum
membuka yang lain)

O Tidak terdapat obat puyer yang dikemas sebelum ada

permintaan resep
O Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah dioplos
sebelum permintaan
O Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah yang
tertulis pada resep
2.11 Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 6
O Petugas kamar obat memanggil pasien berdasarkan no
urut dan menanyakan kembali nama pasien dan no urut
setelah dipanggil

O Petugas kamar obat memberikan informasi nama obat,

cara pemakaian, manfaat obat, apa yang dilakukan bila
terdapat efek samping obat

O Petugas kamar obat meminta pasien untuk mengulang

petunjuk yang telah diberikan kepada pasien

O Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam kemasan

yang berbeda
O Petugas kamar obat memberi etiket dan label pada
kemasan dengan nama pasien, tanggal, cara pemakaian

2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan 8

O Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus ISPA
tidak lebih dari 20 %
O Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus diare
tidak lebih dari 20 %
 Presentase penggunaan injeksi untuk kasus mialgia
tidak lebih dari 20 %
Rata-rata jumlah obat yang dresepkan tidak lebih dari 3
jenis
Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %
2.13 Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada 10-11 Ada 7-9 item Ada 4-6 item Ada 2-3 item Ada 1 item Tidak ada 6
item
O SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai PPSI
O Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO) melalui
pertemuan, leaflet, poster dan spanduk

O Pelayanan Informasi Obat untuk petugas kesehatan

O Penyuluhan/promosi kesehatan kepada masyarakat
O Konseling
O Visite mandiri dan visite bersama tim medis
O Pembuatan leaflet, newsletter, poster obat
O Home care
O Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil evaluasi
O PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
O Ada ruangan untuk konseling PIO

III MANAJEMEN KEUANGAN 10

3.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan Item no.1 Item no.2 Item no.3 Item no.4 Item no.5 Tidak ada 10
dokumen
1. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang keuangan )
keluar) berdasarkan kegiatan dan sumber anggaran

2. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang

keluar) berdasarkan sumber anggaran

3. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang

keluar) berdasarkan kegiatan
4. Dokumen retribusi yang lengkap tetapi dokumen
keuangan lainnya tidak lengkap
5. Ada dokumen tetapi tidak lengkap
3.2 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 10
kas bulan (tiga) bulan (enam) bulan satu tahun tentu pernah
sekali

3.3 Kepala puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak 10
secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) bulan satu tahun tentu pernah
sekali

3.4 Laporan pertanggungjawaban keuangan program Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak 10
Jamkesmas. Laporan keuangan lengkap meliputi sisa dana laporan dan laporan dan laporan dan membuat laporan membuat
tahun lalu; total dana yankes tahun berjalan; biaya pelkes mengisi mengisi mengisi laporan keuangan laporan
yang dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & persalinan); format format format keuangan tetapi tidak keuangan
laporan laporan laporan dan mengisi mengisi dan tidak
biaya pelkes yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan keuangan keuangan keuangan format format mengisi
ini (untuk Yandas & persalinan) dengan (tidak (tidak pelaporan pelaporan format
lengkap lengkap salah lengkap dua- pelaporan
satunya) duanya)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN 7.2

4.1 Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas/Daftar Ada 8 item Ada 6-7 item Ada 4-5 item Ada 2-3 item Ada 1 item Tidak ada 10
Urutan Kepangkatan (DUK) ada dan setiap kolom berisi : (no. 1-8) (no. 1-6/7) (no. 1-4/5) (no. 1-2/3) (no. 1)

O 1. Seluruh petugas
 O 2. Nomor, Nama dan NIP
O 3. Pendidikan terakhir
O 4. Umur
O 5. Pangkat / Golongan
O 6. TMT pangkat / golongan
O 7. Jabatan
O 8. Status perkawinan
O 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas (semua Ada 9 item Ada 7-8 item Ada 5-6 item Ada 3-4 item Ada 1-2 Tidak ada 10
item dibuktikan dengan arsip) : (no. 1-9) (no. 1-7/8) (no. 1-5/6) (no. 1-3/4) item (no. 1-
1/2)
O 1. Seluruh petugas
O 2. FC SK Calon Pegawai
O 3. FC SK PNS
O 4. FC SK Terakhir
O 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
O 6. FC SK Penugasan
O 7. DP3
O 8. Kenaikan Gaji Berkala
O 9. Surat Keterangan Cuti
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
4.3 Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta uraian Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 6
tugas dan tanggung jawab setiap petugas (no. 1-5) (no. 1-4) (no. 1-3) (no. 1-2) (no. 1)

O 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

O 2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang jelas
untuk seluruh petugas
O 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan jenjang
karier yang ditetapkan
O 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik
O 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek keterjangkauan
sumber daya
4.4 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan Ada 2 item Ada 2 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada 4
bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang dan (no.1 & 2) (no.1 & 4) (no.2,3 & 5) (no.3 & 4)
tanggung jawab
O 1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas
O 2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh puskesmas
O 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
O 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100% petugas
O 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di
sebagian kecil petugas (<50%)
4.5 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi 6
cara penilaian DP3, pemberian penghargaan, kesejahteraan ke-4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya 1 ke-4 aspek
petugas dan pemberian sanksi tersebut dan tersebut dan aspek aspek aspek tersebut
tepat waktu tidak tepat tersebut dan tersebut dan tersebut dan dan tepat
waktu tepat waktu tepat waktu tepat waktu waktu
O Penilaian DP3
O Pemberian penghargaan
O Kesejahteraan petugas
O Pemberian sanksi
4.6 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan, Nakes, Data lengkap Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada 0
Non Nakes, PNS, Non PNS, dan sesuai PP 32 Tahun 1996 / memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi dengan PP
sesuai format rutin Jawa Barat ke-7 aspek 5-6 aspek 3-4 aspek 1-2 aspek 32 Tahun
1996

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan kebutuhan bidan Ada, item no. Ada, item 10
di desa 1 no.2

1 Ada dan lengkap dengan data kepegawaiannya

 2 Ada tetapi tidak lengkap dengan data kepegawaiannya
4.8 Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional yang Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 6
disusun aspek aspek aspek aspek 1 aspek
O Per jenis tenaga
O Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai dengan profesi
O Membuat catatan kegiatan harian
O Membuat DUPAK per semester
O DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
4.9 Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan kesehatan Ada, no. 1 Tidak ada, 10
yang ada di wilayah kerjanya no. 2

1 Ada
2 Tidak ada
4.10 Puskesmas mempunyai daftar institusi Pendidikan Ada, no. 1 Tidak ada, 10
Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya no. 2

1 Ada
2 Tidak ada

V PROGRAM PENGAMATAN & PENCEGAHAN PENYAKIT 10

5.1 Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3 jenis PWS 2 jenis PWS 1 jenis PWS Tidak ada 10
PWS
O DPT - HB1
O Polio 4
O Hepatitis B1 < 7 hari
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL
O Campak
O DO DPTHB1 - Campak
5.2 Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak lanjut 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / 10
PWS dalam rapat koordinasi tingkat kecamatan setahun setahun setahun setahun setahun belum
pernah

5.3 Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak / 10
instansi program belum
O Program terkait (KIA, Promkes, SE) terkait terkait terjalin
kemitraan
O Instansi terkait (Diknas, Depag)
O Kepala Desa
O Tokoh masyarakat
5.4 Kewaspadaan dini KLB penyakit potensial wabah melalui : lengkap Membuat no. Membuat Membuat Membuat Tidak ada 10
1-3 SKD no. 1-2 SKD no. 1 SKD laporan W2 W2
O Membuat grafik mingguan tanpa
membuat
O Melakukan analisis grafik
O Membuat rencana berdasarkan no. 1 & 2
O Melaksanakan rencana yang dibuat
5.5 Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor risiko (pilih 1 lengkap Membuat no. Membuat Membuat Hanya Tidak ada 10
atau lebih penyakit potensial KLB di Wil.Kerja Puskesmas) 1-3 no. 1-2 no. 1 dokumen
melalui : asli

O Pemetaan faktor risiko

O Dokumentasi faktor risiko penyakit
O Ada rencana intervensi faktor risiko
O Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
NILAI RATA-RATA 8.4926
HASIL
HASIL
HASIL
HASIL
HASIL
HASIL
HASIL
HASIL
HASIL
 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN
1.1 KIP/K (komunikasi Interpersonal dan >5% 4 - 4,9 % 3 - 3,9 % 2 - 2,9 % 1 - 1,9 %
Konseling)

1.2 Pelaksanaan Penyuluhan Kelompok 80 - 100 % 60 - 79 % 40 - 59 % 20 - 39 % < 20 %

didalam Gedung Puskesmas

1.3 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan > 80 % 60 - 79 % 40 - 59 % 20 - 39 % < 20 %

Masyarakat dilihat melalui Desa Siaga
(%) Desa Siaga Aktif

1.4 Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh 80 - 100 % 60 - 79 % 40 - 59 % 20 - 39 % < 20 %

Petugas di Masyarakat

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

2.1 Kegiatan Klinik Sanitasi Ada, item no. Ada, item no. Ada, item no. Ada, item no. Ada, item no. 1
1-5 1-4 1-3 1-2
O 1. Ada Petugas (Sanitarian)
O 2. Ada ruangan konseling
O 3. Ada pencatatan
O 4. Ada data yang dianalisis
O 5. Ada Rencana Tindak Lanjut
2.2 Pengawasan Rumah Sehat > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 %
2.3 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih > 80 % 65 % - 79 % 55 % - 64 % 45 % - 54 % 30 % - 44 %

2.4 Pengawasan Jamban > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 %

2.5 Pengawasan Tempat-Tempat Umum > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 %

2.6 Pengawasan Tempat Pengolahan > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 %

Makanan
2.7 Pengawasan Industri > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 %
2.8 Pengawasan SPAL Rumah Tangga > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 %

III UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK

3.1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) 0 - 2,4 % 2,5 - 4,9 % 5 - 7,4 % 7,5 -10 % > 10 %
3.2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100% 81 - 99 % 71 - 80% 61 - 70 % 51 - 60%

3.3 Pemeriksaan Antenatal sesuai Standar 91 - 100% 81 - 90 % 71 - 80% 61 - 70 % 51 - 60%

(K4)
3.4 Kepatuhan terhadap standar pelayanan 91 - 100% 81 - 90 % 71 - 80% 61 - 70 % 51 - 60%
Bayi Baru Lahir (K4 lengkap)

3.5 Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % >0,7 - 1,4 % >1,4 - 2,1 % >2,1 - 2,8 % >2,8 - 3,5 %
Komplikasi

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

4.1 Persentase Balita yang naik berat > 75 % 70 - 74,9 % 65 - 69,9 % 60 - 64,9 % < 60 %
badannya (% N/D)
4.2 Persentase Balita BGM ditangani 90 - 100 % 70 - 89 % 50 - 69 % 30 - 49 % 0 - 29 %
Puskesmas (% BGM) tiap bulan

V UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT

5.1 Kepatuhan tata laksana kasus TB paru Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1-
6 terpenuhi 5 terpenuhi 4 terpenuhi 3 terpenuhi 2 terpenuhi
O 1. Diagnosa TB orang dewasa dengan
BTA
O 2. Diagnosa TB Anak dengan sistem
Skoring
O 3. Ada Pendamping Minum Obat
(PMO)
O 4. Pencatatan Pelaporan Baku
O 5. Pelacakan Penderita Mangkir
O 6. Pemeriksaan Kontak
5.2 Petugas mengetahui tata laksana ISPA Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1-
Balita 6 terpenuhi 5 terpenuhi 4 terpenuhi 3 terpenuhi 2 terpenuhi
O 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur
< 2 bulan
O 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur
2 bulan s.d < 5 tahun
O 3. Mengetahui nafas cepat usia < 2
bulan; 2 bulan - < 1 tahun

O 4. Mengetahui pengobatan untuk

Pneumonia
O 5. Mengetahui tanda bahaya untuk
anak < 2 tahun
O 6. Mengetahui tanda bahaya untuk
anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3 Tata laksana diare sesuai dengan Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. Jika item no. 1 Jika item no.3
Standar Operasional 4 dilaksanakan 3 dilaksanakan 1&2 saja saja
dilaksanakan dilaksanakan
O 1. Berikan oralit
O 2. Berikan tablet Zinc selama 10 hari

O 3. Konseling
O 4. Beri antibiotika selektif
5.4 Suhu lemari es memenuhi syarat (2-8o) Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu
dan dicatat 2 kali dalam sehari memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi
(pencatatan suhu lemari es yang dapat syarat, dicatat syarat, suhu syarat, dicatat syarat, dicatat syarat, catatan
diketahui dari grafik/buku suhu lemari 2 kali dicatat sehari 1 2 kali, tetapi 1 kali, tetapi tidak lengkap
es pada program imunisasi) kali tidak lengkap tidak lengkap

5.5 DO DPTHB1-Campak <8%

5.6 DO DPTHB1-DPTHB3 <8%
5.7 DO DPTHB1-Polio 4 <8%
5.8 Universal Child Immunization > 80 % desa/ 60 - 70 % desa/ > 40 - 59,9 % 40-59,9 % < 40 % desa/
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ desa/ kelurahan UCI
kelurahan UCI kelurahan UCI

5.9 Sistem Kewaspadaan Dini Mingguan > 80 % W2 60 - 70 % W2 > 40 - 59,9 % 40-59,9 % W2 < 40 % W2
W2
5.10 Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Pengendalian >
24 jam 100 % 24-48 jam 48,1 jam - 1 1 minggu 100%
frekuensi KLB 100% frekuensi minggu 100% frekuensi KLB
atau tidak ada KLB frekuensi KLB
KLB

VI UPAYA PENGOBATAN & PENANGANAN KEGAWATDARURATAN

6.1 Peralatan dan kelengkapan di ruang Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
rawat jalan/BP dan BP gigi
O Tersedianya peralatan poliklinik set

O Alat Habis Pakai

O Peralatan Gawat Darurat
O Peralatan Sterilisator
O Tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun
6.2 Sistem pencatatan dan pelaporan di Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
ruang rawat jalan BP

O Tersedia kartu rawat jalan

O Sensus harian penyakit
O Laporan bulanan penyakit
O Kartu inventaris ruangan
O Formulir resep, surat sakit, surat
keterangan sehat
6.3 Pelayanan petugas di ruang rawat jalan Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
BP
O Pembagian jadwal petugas
pelayanan
O Tupoksi petugas
O Uraian tugas masing-masing petugas

O Protap pelayanan
O Terdapat 10 besar penyakit
6.4 Penanggulangan Syok Anaphylaktik di Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
ruang rawat jalan BP dan BP gigi
O Ada Protap syok anaphylaktik
O Ada obat-obatan penanganan syok
anaphylaktik dengan tempat
khusus/tersendiri
O Obat terinci berdasarkan
jenis/macam dan jumlah obat
O Penempatannya mudah untuk
dipergunakan/terjangkau
6.5 Ratio penambalan dan pencabutan gigi >1 <1

6.6 Prosedur petugas pada saat Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
memberikan pelayanan
O Petugas melakukan anamnesa
O Petugas melakukan pemeriksaan
fisik/penunjang
 O Penempatan diagnosa
O Terapi
O Konseling & Rujukan bila diperlukan

6.7 Kelengkapan Prasarana UGD Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Tersedia pemeriksaan kesehatan
O Tersedia alat penunjang resusitasi
O Tersedia alat habis pakai
O Tersedia lemari khusus & terkunci
untuk menyimpan obat-obatan
penanganan kasus kegawatdaruratan

O Tersedia tempat cuci tangan dengan

air mengalir dan sabun
6.8 Ketenagaan UGD Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Terdapat tenaga dokter & perawat
O Tenaga kesehatan yang ada telah
dilatih PPGD
O Tenaga kesehatan yang ada telah
terlatih ATLS/ACLS
O Mempunyai jadwal pelayanan
dengan 3 pembagian waktu
6.9 Sarana UGD Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Lokasi terletak di paling depan dari
Puskesmas/akses mudah
O Mempunyai ruangan
tersendiri/khusus, dengan lantai &
dinding mudah dibersihkan

O Ukuran ruangan cukup memadai

untuk melakukan kegiatan
penanganan kasus gender

O Pintu/akses keluar masuk cukup

besar untuk keluar masuk tempat
tidur pasien

6.10 Survey kepuasan pelanggan 100% 81 - 99 % 71 - 80 % 61 - 70 % 51 - 60 %

TOTAL NILAI
NILAI RATA-RATA
N

NILAI = 0 NILAI HASIL

#DIV/0!
Tidak ada
kegiatan KIP/K

Tidak ada data

Tidak ada data

Tidak ada data

#DIV/0!
Tidak ada

< 30 %
< 30 %

< 30 %
< 30 %

< 30 %

< 30 %
< 30 %

#DIV/0!
Tidak ada
< 50 %

< 50 %

< 50 %

> 3,5 %

#DIV/0!
Tidak ada data
Tidak ada data

#DIV/0!
Hanya no. 1
terpenuhi

Hanya no. 1
terpenuhi

Tidak
dilaksanakan

Tidak ada
catatan suhu

>8%
>8%
>8%
0 % desa/
kelurahan UCI

0 % W2
 Tidak ada
pengendalian

#DIV/0!
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
tindakan
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

< 50 %