NIP : - Pangkat / Gol. Ruang : - Jabatan : Sanitarian Unit Kerja : Puskesmas Tambakboyo
Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk (tidak masuk kerja / izin terlambat masuk kerja / izin pulang sebelum waktunya / izin keluar kantor ada keperluan lain).
Dikarenakan keperluan keluarga pada tanggal 28 Desember 2019 .............................
.................................................................... (diisi hari/tanggal/jam/menit dan alasan)