Anda di halaman 1dari 1

PERMOHONAN IJIN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : Lilis Setyarini, Amd. KL


NIP : -
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : Sanitarian
Unit Kerja : Puskesmas Tambakboyo

Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk (tidak masuk kerja / izin terlambat
masuk kerja / izin pulang sebelum waktunya / izin keluar kantor ada keperluan lain).

Dikarenakan keperluan keluarga pada tanggal 28 Desember 2019 .............................


.................................................................... (diisi hari/tanggal/jam/menit dan alasan)

Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Tuban, 27 Desember 2019

Menyetujui / tidak menyetujui *)


a.n. Kepala Puskesmas Hormat kami,

MUNTHOLIK, SE LILIS SETYARINI, Amd. KL


NIP. 19660504 1987030 1004 NIP.

Anda mungkin juga menyukai