PENGURUS KABUPATEN

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

Sekretariat : Jln. Sudiro Husodo Ruko Surya Regency Blok 5 Tuban

Form Visitasi Ijin Praktek Perawat

Nama Sarana : Praktik Perawat ..................................
Alamat : ..................................................
Kecamatan : .........................
Kabupaten : Tuban
Propinsi : Jawa Timur
Dalam Rangka : Pembinaan dan visitasi Tenaga Perawat

NO Uraian Seharusnya Yang Ket.

ada
1. Bangunan : (6x4)m
1. Bangunan terdiri dari :
a Ruang Tunggu Baik
b. Ruang Periksa Baik
c. Ruang Administrasi Baik
e. Kamar mandi 1 bh
2. Spesifikasi gedung :
a. Dinding permanen
b. Lantai tidak licin
c. Ventilasi cukup
d. Penerangan cukup
e. Persediaan air cukup
3. Kelengkapan bangunan:
a. Sumber Air PDAM /
Sumur
b. Penerangan Cukup
c. Ventilasi Cukup
d. Sanitasi Bersih
40 Cm X 60
Cm Warna
4. Papan Nama Kerja Mandiri
dasar putih
tulisan hitam
Tata Ruang Praktik Keperawatan :
1. Ruang Tunggu
2. Meja Praktik perawat
3. Filling kabinet /MR/ Lemari Instrument/
Lemari Obat.
4. Wastafel/ waskom cuci tangan.
5. Meja Instrumen
6. Gorden/ pembatas
7. Tempat tidur periksa
8. Tempat sampah tertutup
9. Toilet Pria/ wanita.
II PERALATAN
1. Alat Tenun
 a) Sprei 3
b) Sarung bantal 3
c) Selimut 2
d) Handuk cuci tangan 6
e) Gordyn / Schem 1
f) Taplak meja 3
g) Mitella 3
h) Perlak 2
i) Sprei kecil 1
j) Masker 3
h) Waslap 3
2. Alat Keperawatan/ Medik Minimal R. Praktik
Keperawatan
a) Stetoskop 1
b) Tensi Meter 1
c) Thermometer
d) Spatel lidah 1
e) Lampu Senter 1
f) Timbangan berat 1
g) Bengkok 1
h) Gunting Verban 1 Set
i) Set Balutan 1 Set
j) Hecting set 1
k) Tromol 1
l) Korentang +tempat 1
m) Bak Spuit 1
n) Sterilisator 1
o) Tempat cuci tangan 1
p) Tempat Alkohol 1
q) Standar Infus 1
r) Pispot 1
s) Urinal 1
t) Meja periksa 1
u) Lemari 1
Meja Instrumen
3). Alat Rumah Tangga Minimal Ruang Praktik
Keperawatan.
a) Meja Tulis ½ Biro 1
b) Kursi 2
c) Filling cabinet 1
d) Jam dinding 1
e) Bantal 1
f) Kursi tunggu ( bangku panjang ) 1
g) Tempat sampah tertutup 1
h) Termos es / Lemari Es 1
i) Alat minum 1
j) Pembatas / gorden 1
k) Alat Kebersihan 1

4). Alat Pencatatan dan Pelaporan

a) Formulir catatan keperawatan 1:1
d) Buku Expedisi 1
e) Buku Registrasi 1
 f) Alat Tulis kantor :
- Pensil / pena 1
- Staples + isi 1
- Kertas folio/ kuarto 1
- Perforator 1
- Amplop 1

Standar Alat Kesehtan & Obat Minimal

Ruang Praktik Keperawatan
I. Obat & Alat Emergensi
1. Ringer Laktat 2
2. Na Cl 0,9 % 2
3. Infus set 2
4. Mitella 2
5. Bidai Sesuai ukuran
6. Set jahit luka
a) Jarum jahit
b) Benang jahit
c) Gunting tajam
d) Pinset anatomis
e) Kom betadin
f) Kasa steril
7. Kit Keperawatan Komunitas (PHN – Kit)

II Obat Bebas
1 Analgetik 10 tablet
2. Anti piretik 10 tablet
3. Anti histamin 10 tablet
4. Anti emetin 10 tablet
5. Oralit 10 tablet
6. Norit 10 tablet
7. Obat batuk 1 botol
8. Raboranti 1

V KESIMPULAN :
 Tuban, 201..

Penanggungjawab / Pengelola Petugas

1. .................................
(......................................)
2. .................................

3. .................................

4...................................