PEMERIKSAAN KESEHATAN HAJI TAHAP II

IDENTITAS JAMAAH Foto 3 x 4

Nama : .........................................................................................

No. Porsi : .........................................................................................

Jenis Kelamin : Pria / Wanita

Tgl Lahir : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

Kota : Tebing Tinggi

INFORMASI PEMERIKSAAN

Tanggal pemeriksaan : .........................................................................................

Tempat Pemeriksaan : .........................................................................................

Nama/NIP Dokter : .........................................................................................

I. ANAMNESA

1. Keluhan saat ini

.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

2. Riwayat Penyakit

DARAH TINGGI YA/TIDAK EKSEM YA/TIDAK

BATUK LAMA YA/TIDAK HAEMOROID YA/TIDAK
HIPERTIROID YA/TIDAK EPILEPSI YA/TIDAK
APPENDISITIS YA/TIDAK TUMOR YA/TIDAK
PIOURI YA/TIDAK SAKIT JANTUNG YA/TIDAK
HEMATOCHEZIA YA/TIDAK ASMA YA/TIDAK
MALARIA YA/TIDAK GASTRITIS YA/TIDAK
GANGGUAN JIWA YA/TIDAK UROLITIASIS YA/TIDAK
STROKE YA/TIDAK ALERGI YA/TIDAK
HEMOPTOE YA/TIDAK KUSTA YA/TIDAK
KENCING MANIS YA/TIDAK KEGANASAN YA/TIDAK
HEMATURIA YA/TIDAK GAGAL GINJAL YA/TIDAK

3. Riwayat Kebiasaan

Merokok Ya/Tidak Narkoba Ya/Tidak Minum Alkohol Ya/Tidak

4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua

DARAH TINGGI YA/TIDAK HIV/AIDS YA/TIDAK

ALERGI YA/TIDAK ASMA YA/TIDAK
BATUK LAMA YA/TIDAK KENCING MANIS YA/TIDAK
GANGGUAN JIWA YA/TIDAK STROKE YA/TIDAK
HIPERTIROID YA/TIDAK KUSTA YA/TIDAK
EKSEM YA/TIDAK BATUK BERDARAH YA/TIDAK
SAKIT JANTUNG YA/TIDAK KEGANASAN YA/TIDAK
CKD/ GAGAL GINJAL YA/TIDAK
5. PEMERIKSAAN FISIK

NADI
PERNAPASAN
TEKANAN DARAH (SISTOL)
TEKANAN DARAH (DIASTOL)
SUHU
TINGGI BADAN
BERAT BADAN
LINGKAR PINGGANG
KEKUATAN OTOT TANGAN KIRI
KEKUATAN OTOT TANGAN KANAN
KEKUATAN OTOT KAKI KANAN
KEKUATAN OTOT KAKI KIRI
IMT
REFLEK

PEMERIKSAAN STATUS KETERANGAN

KEPALA NORMAL / ABNORMAL
MATA NORMAL / ABNORMAL
TELINGA NORMAL / ABNORMAL
HIDUNG NORMAL / ABNORMAL
TENGGOROKAN NORMAL / ABNORMAL
GIGI NORMAL / ABNORMAL
LEHER NORMAL / ABNORMAL
DADA NORMAL / ABNORMAL
PARU NORMAL / ABNORMAL
JANTUNG NORMAL / ABNORMAL
ABDOMEN NORMAL / ABNORMAL
ANUS / REKTUM NORMAL / ABNORMAL
GENITALIA EKSTERNAL NORMAL / ABNORMAL
EKTREMITAS ATAS NORMAL / ABNORMAL
EKTREMITAS BAWAH NORMAL / ABNORMAL
KALENJAR GETAH BENING NORMAL / ABNORMAL
KULIT & INTEGUMENTUM NORMAL / ABNORMAL
KUKU NORMAL / ABNORMAL

6. PEMERIKSAAN JIWA

PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN

DEMENSIA ADA / TIDAK ADA RESIKO
GEJALA-GEJALA PSIKOTIK ADA / TIDAK ADA RESIKO
EPISODE DEPRESI ADA / TIDAK ADA RESIKO
EPISODE MANIK ADA / TIDAK ADA RESIKO
GANGGUAN ANSIETAS ADA / TIDAK ADA RESIKO

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH LENGKAP

GOLONGAN DARAH
KADAR HB
HITUNG LEUKOSIT
HITUNG TROMBOSIT
HITUNG ERITROSIT
HITUNG JENIS LEUKOSIT NETROFIL
HITUNG JENIS LEUKOSIT LIMFOSIT
HITUNG JENIS LEUKOSIT MONOSIT
HITUNG JENIS LEUKOSIT EOSINOFIL
HITUNG JENIS LEUKOSIT BASOFIL
LED
NIALI HEMATOKRIT
URINE LENGKAP

WARNA
BAU
KEJERNIHAN
BILIRUBIN
DARAH SAMAR
GLUKOSA
PROTEIN
UROBILINOGEN
BERAT JENIS
KETON
SEDIMEN

KIMIA KLINIK

ASAM URAT
SGOT
SGPT
LDL
GLUKOSA PUASA
UREUM
KOLESTEROL HDL
GD2PP
KREATININ
TRIGLESERIDA

PEMERIKSAAN LABORATORIUM TAMBAHAN *) bila di perlukan

SEROLOGI

.........................................................................................................................................................

TPHA
HB Sag
PDRL
ANTI HIV

NAPZA

OPIAT
KANABIC
LAINNYA

TES KEHAMILAN

TANGGAL HASIL

LAINNYA

BTA
FESES

2. PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Xray-Thorak

PEMERIKSAAN RADIOLOGI LAINNYA *) jika diperlukan

RADIOLOGI LAINNYA STATUS KETERANGAN

NORMAL / ABNORMAL
NORMAL / ABNORMAL
NORMAL / ABNORMAL
 3. PEMERIKSAAN EKG

4. PEMERIKSAAN LAINNYA *) Jika diperlukan

USG

TREADMILL

LAINNYA

5. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

6. DIAGNOSIS
..................................................................................................................................................................................................................

7. PENETAPAN ISTITHAAH

1.Memenuhi syarat istithaah kesehatan haji

2.Memenuhi syarat istithaah kesehatan haji dengan pendampingan
3.Tidak Memenuhi syarat istithaah kesehatan haji untuk sementara
4.Tidak Memenuhi syarat istithaah kesehatan haji

8. SARAN

..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................

Tebing Tinggi, _____________2018

Dokter Pemeriksa,

..........................................................
NIP