MAJENE, 08 JANUARI 2019

HAL : PERMOHONAN PENGANGKATAN CPNS

KEPADA
YTH. GUBERNUR SULAWESI BARAT
DI –
MAMUJU

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : NURHIKMA
TEMPAT/TANGGAL LAHIR : LALATTEDONG/ 15 DESEMBER 1995
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
JABATAN : GURU ADMINISTRASI PERKANTORAN PERTAMA
JENIS FORMASI : UMUM
LOKASI PENEMPATAN : SMK NEGERI LUYO
ALAMAT : DUSUN TAPPAGALUNG, DESA LALATTEDONG, KEC.
SENDANA, KAB. MAJENE
NOMOR TELEPON : 085298272791
ALAMAT EMAIL : immanurhikma93@gmail.com

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT HENDAKNYA

DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL INSTANSI PEMERINTAH PROVINSI
SULAWESI BARAT.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. SALINAN IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG;
2. SALINAN IJAZAH SD, SMP DAN SMA YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG;
3. ASLI DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
4. SALINAN KARTU TANDA PENDUDUK, KARTU KELUARGA, AKTA KELAHIRAN, AKTA
NIKAH DAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (BAGI YANG MEMILIKI);
5. SALINAN AKTA KELAHIRAN SUAMI/ISTRI DAN ANAK (BAGI YANG SUDAH MENIKAH
DAN MEMPUNYAI ANAK);
6. PAS PHOTO BERLATAR MERAH UKURAN 3 X 4 DAN 4 X 6 MASING-MASING
SEBANYAK 4(EMPAT) LEMBAR;
7. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN;
8. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI;
9. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA;
10. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PIDANA PENJARA BERISI
TENTANG;
a. TIDAK PERNAH DIHUKUM PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU
LEBIH;
b. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS,
 PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI
SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA ATAU BADAN
USAHA MILIK DAERAH);
c. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA DAN ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA;
d. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
e. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI
PEMERINTAH;
11. ASLI SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH UNIT
KERJA/INSTANSI;
12. ASLI DAN SALINAN KARTU PESERTA CPNS.

BESAR HARAPAN SAYA AGAR DAPAT HENDAKNYA MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN

SAYA INI SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai
6.000

NURHIKMA
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1) Tidak pernah dihukum pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan
hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia atau tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3) Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4) Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5) Bersedia ditempat diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemertintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

MAJENE, 08 JANUARI 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6.000

NURHIKMA
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pindah antar
Unit Kerja di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sulawesi Barat maupun pindah Instansi dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal diangkat sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila saya tetap mengajukan
pindah Unit Kerja/Instansi sebelum 10 (sepuluh) Tahun, maka saya bersedia diberhentikan dengan
hormat/tidak dengan hormat sebagai CPNS/PNS.

MAJENE, 18 JANUARI 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6.000

NURHIKMA.
 PUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
Pas Photo
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian

2. Nama *) NURHIKMA
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *) MAJENE
4. Tangga Lahir *) 15 DESEMBER 1995
5. Jenis Kelamin PEREMPUAN
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon/Handphone
a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

10. Alamat c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota
e. Propinsi
a. Tinggi ( cm )

b. Berat badan (kg )

c. Rambut
Keterangan
11. Badan d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
12. Kegemaran ( Hobby )

*) ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/IJAZAH Gelar
Nama Sekolah/
No. Tingkat Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabatan Depan Belakang
Perguruan TInggi
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya Institusi
No. Nama Kursus/Latihan Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tempat
Penyelenggara

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian

No. Instansi/Perusahaan Jabatan Masa Kerja Gaji Pokok Surat Keputusan

Tanggal Tanggal
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun

No. Nama Negara/instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri/Suami

Tanggal
Tempat, Pekerjaan/
Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal

2. Anak

Tempat, Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Jabatan Institusi
 3. Orang tua Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Posisi Perusahaan/

No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Tanggal Lahir Jabatan Institusi
 4. Saudara Kandung

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP** NAMA
Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No. NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Tanggal Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Mulai Selesai
VII. KETERANGAN LAIN - LAIN

SURAT KETERANGAN
No. NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh instansi pemerintah.

………………,…………………………………Yang membuat,

Materai 6.000

(…………………………….)

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.