No.

Form : CM/12/V/09
No. Rev :

LAPORAN PEMAKAIAN No. RM :

Nama Pasien : L/P
SEDASI/ANESTHESI LOKAL Umur : Agama : Ruang :
Alamat : Kelas :
Diagnosa :

Rencana Tindakan :

Riwayat Alergi :

Obat Sedasi/Anesthesi Lokal :

Pre Operasi/Tindakan Intra Operasi/Tindakan Pasca Operasi/Tindakan

Kesadaran : Kesadaran : Kesadaran :

Tensi : Tensi : Tensi :

Nadi : Nadi : Nadi :

Respirasi : Respirasi : Respirasi :

Tanda Alergi :

Tanggal/Jam Nama Petugas Tanda tangan