Bantul, 16 Desember 2015

Hal : Permohonan Pemblokiran Sertifikat

Lampiran : 2 (dua) berkas

Kepada
Kepala Kantor Pertanahan Kab. Bantul
Di -
BANTUL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
KTP Nomor : ................................................................................................

Terlebih dahulu menerangkan bahwa:

1) saya adalah pembeli tanah dan bangunan SHM No. 8150/Bantul, luas tanah 1011
m2 (seribu sebelas meter persegi) dan luas bangunan 72 m2(tujuh puluh dua
meter persegi) yang terletak di Desa Bantul, Kecamatan Bantul, Kabupaten
Bantul, Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, tercatat atas nama Untung;
2) saat ini tanah tersebut diatas dalam sengketa antara saya sebagai pembeli dan
Untung sebagai penjual dengan bukti gugatan yang saya ajukan ke Pengadilan
Negeri Bantul pada tanggal 10 Desember 2015 (bukti terlampir).
3) dikhawatirkan Untung sebagai penjual akan mengalihkan objek tersebut kepada
pihak lain.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini saya mengajukan blokir atas
sertifikat tersebut diatas.

Demikian surat permohonan blokir ini saya ajukan dengan sebenarnya, atas perhatian
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

( ....................... )