KEMENTRIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM

KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
Sekretariat : Jl. Kesehatan V/10 Mataram Telp. 087856211267

No : 03/PAN-PENYULUHAN/i/II/2020 Lingsar,10 Februari 2020

Lamp : -
Hal : Permohonan Izin Pelaksanaan Kegiatan

Kepada
Yth.
Kepala sekolah SMPN 1 Lingsar
di-
Tempat

Bismillahiwabihamdihi
Assalamualaikum wr.wb.

Sehubungan dengan akan dilaksanakanya Penyuluhan tentang BAHAYA MEROKOK

sebagai salah satu program kerja Mahasiswa PKL Politeknik Kesehatan Mataram Kemenkes
RI, maka sekiranya Bapak/Ibu dapat memberikan izin untuk menggunakan sekolah yang
Bapak/Ibu pimpin demi terlaksanannya kegiatan tersebut, serta mengizinkan siswa-siswi
Bapak/Ibu untuk mengukuti kegiatan kami yang insyaAllah akan dilaksanakan pada :
Hari/ tgl : Jum’at, 14 Februari 2020
Waktu : 07.30 WITA - selesai
Tempat : SMPN 1 LINGSAR
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan
terimakasih..
Wassalamualaikum wr.wb

Hormat Kami,

Ketua Panitia, Sekretaris,

I PUTU INDRAWAN ADINATA BQ. ALDA BENITA WANA

NIM. P07120317020 NIM. P07120317041

Mengetahui,
Kepala Dusun Lingsar Barat,

SAHABUDIN