Anda di halaman 1dari 13

Nama Pasien :

NIK :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No RM :
ASESMEN AWAL PASIEN
Tgl Lahir/Umur :
RAWAT JALAN Jenis Kelamin : L / P*
Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

*coret yang tidak perlu


Alergi  Tidak  Ya, sebutkan :
Nyeri Skor Nyeri metode VAS / Wong Baker / CPOT* =
Perawat

Skrining Gizi TB : _____ cm BB : _____ gr / Kg*  Underweight ( < 18.5 )  Overweight ( 25.5 – 29.99 )
Indeks Massa Tubuh (IMT) : _______ kg / m2  Normal ( 18.5 – 24.99 )  Obese ( > 30 )
Tanda Vital TD : _____ / _____ mmHg Nadi : _____ x/menit RR : _____ x/menit Suhu : _____ OC
Riwayat Penyakit
Riwayat didapatkan dari  Autoanamnesis  Alloanamnesis dengan ______________________ Hubungan dengan Pasien ______________
Riwayat Imunisasi
 Lengkap  Tidak lengkap  Tidak pernah
Riwayat Pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat- zat berbahaya )
 Tidak  Ya, Sebutkan
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit (Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)
Anamnesis

Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan/atau dibawa pasien saat ini

Pemeriksaan Penunjang dan hasil yang sudah ada

Status General
Kondisi Umum  Baik  Tampak Sakit  Sesak  Pucat  Lemah  Kejang  Lainnya : __________________________________
Jantung Paru
Pemeriksaan Fisik

Inspeksi : _____________________________ Inspeksi : ___________________________


Palpasi :  Ictus cordis _________________ Palpasi : _________________________
 Thrill  Lain-lain __________ Perkusi : ________________________
Perkusi : _____________________________ Auskultasi : ________________________
Auskultasi : S1 ( ), S2 ( ) / (A2 , P2 )
 Gallop  Bising :
Status Lokalis
(Pemeriksaan terkait keluhan saat ini)

Resiko Jatuh/ Cedera ) Isi Formulir Monitoring pencegahan jatuh )


 Tidak  Ya, Jika ya, gelang resiko jatuh warna kuning harus di pasang
Status Fungsional
Aktivitas dan mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan
Alat bantu jalan , sebutkan
Status Psiko-sosial- spiritual
a. Status Psikologi
 Cemas  Takut  Marah  Sedih  Kecenderungan Bunuh Diri
 Lainnya , sebutkan
b. Status Mental
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah perilaku, sebutkan
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
c. Status Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak Baik
Tempat Tinggal :  Rumah  Apartemen  Panti  Lainnya,
Kerabatterdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Hubungan : Telepon :
d. Status Spiritual
Kegiatan Keagamaan yang biasa dilakukan :
Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan :

Diagnosis Kerja / Diagnosis Banding

Instruksi Awal Dokter


Diagnosa Keperawatan/ Kebidanan
 Gangguan integritas kulit  Nyeri
 Gangguan pola tidur  Gangguan perfusi jarinagn
 Penurunan cuarh jantung  Hipertemia
 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh  Intoleransi aktifitas
 Retensi urin  Konstipasi
 Ketidakefektian bersihan jjalan nafas  Diare
 Gangguan pertukaran gas  Resiko cidera
 Defisit Perawatan diri  .....................................................................

Edukasi

Sei Rampah, Tgl _______________ Jam ______ Sei Rampah, Tgl _______________ Jam ______ Sei Rampah, Tgl _______________ Jam ______
Tanda Tangan DPJP Tanda Tangan Dokter Umum (bila ada) Tanda Tangan Perawat

Nama : Nama :
Nama :
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan
ke halaman berikutnya
Nama Terang &
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tanda Tangan
Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR CATATAN Jenis Kelamin : L / P* Unit : Bedah
No Register : Instalasi : IRNA / IRJA*
TERINTEGRASI Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Nama Terang &
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tanda Tangan

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu lanjutkan ke halaman berikutnya


Nama Terang &
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tanda Tangan
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR TRANSFER Jenis Kelamin : L / P* Unit :
No Register : Instalasi : IRNA / IRJA*
PASIEN EKSTERNAL Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
RS Tujuan Nama Petugas RS Tujuan yang Dihubungi Waktu Menghubungi
....................................... ........................................................................ Tanggal : ................................... Jam ......................
Alasan Transfer
Waktu Transfer
 Ketiadaan fasilitas & Sarana  Lainnya .........................
Tanggal : ............................................ Jam ......................
 Pemeriksaan Penunjang  Permintaan Pasien/Keluarga

Kategori Pasien Transfer : Jenis Ambulan


 Level 0  Level 1  Level 2  Level 3  Transportasi  Gawat Darurat
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Diagnosis

Temuan Penting (pemeriksaan fisik dan penunjang) selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun

Prosedur Operasi yang Dilakukan

Obat-obatan yang Diterima Pasien Selama Pasien Dirawat di RSKB Jatiwinangun


a. ....................................................................................................... d. ....................................................................................................
b. .................... .......................................... ....................................... e. ....................................................................................................
c. ....................................................................................................... f. ....................................................................................................

Alat-alat yang terpasang dan tanggal pemasangan Obat / cairan yang dibawa pada saat transfer
a. .............................................................. tgl ................................... a. .............................................................. jumlah .........................
b. .............................................................. tgl ................................... b. .............................................................. jumlah .........................
c. .............................................................. tgl ................................... c. .............................................................. jumlah .........................
d. .............................................................. tgl ................................... d. .............................................................. jumlah .........................
e. .............................................................. tgl ................................... e. .............................................................. jumlah .........................

Dokumen yang disertakan :  Hasil Pemeriksaan Laboratorium  Hasil Pemeriksaan Radiologi : ..................................................
 Lainnya : .....................................................................................................................................................................................................
Status Awal Pasien SEBELUM Transfer
Tanggal / Jam Kesadaran TD (mmHg) HR (x/menit) RR (x/ menit)

Status Awal Pasien SELAMA Ditransfer

Status Pasien SETELAH Ditransfer

Kejadian & Tindakan yang Dilakukan Selama Transfer

SERAH TERIMA PASIEN


Waktu Serah Terima : Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima
Tanggal : ................................................

Jam ......................
( ...........Nama dan Tanda Tangan............. ) ( ...........Nama dan Tanda Tangan............. )
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :

Tgl Lahir/Umur :
LEMBAR TRANSFER Jenis Kelamin : L / P* Ruang :
No Register : Kelas :
PASIEN INTERNAL Tgl Masuk :
Nama DPJP :
Nama PPJP :
(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
Unit Tujuan Nama Petugas Unit Tujuan yang Dihubungi Waktu Menghubungi
....................................... ........................................................................ Tanggal : ................................... Jam ......................
Alasan Transfer
Waktu Transfer
 Kondisi Klinis  Lainnya .........................
Tanggal : ......................................................... Jam ......................
 Permintaan Pasien/Keluarga
Kategori Pasien Transfer :  Level 0  Level 1  Level 2  Level 3
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Alat-alat yang Terpasang dan Tanggal Pemasangan Obat / Cairan yang Dibawa pada saat Transfer
a. .............................................................. tgl ................................... a. .............................................................. jumlah .........................
b. .............................................................. tgl ................................... b. .............................................................. jumlah .........................
c. .............................................................. tgl ................................... c. .............................................................. jumlah .........................
d. .............................................................. tgl ................................... d. .............................................................. jumlah .........................
e. .............................................................. tgl ................................... e. .............................................................. jumlah .........................

Dokumen yang Disertakan Informasi yang Diberikan


 Rekam Medik  Perubahan Tarif Ruangan (transfer internal)
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium  Tarif Tindakan/Operasi/Pemeriksaan
 Hasil Pemeriksaan Radiologi : ............................................  Lainnya ....................................................
 Lainnya : ..............................................................................

Status Awal Pasien SEBELUM Ditransfer


Kesadaran : ................ TD : .........................mmHg HR : .............................. x/mnt RR : .......................... x/mnt
Status Pasien SETELAH Ditransfer
Kesadaran : ................ TD : .........................mmHg HR : .............................. x/mnt RR : .......................... x/mnt
Catatan Tambahan

SERAH TERIMA PASIEN


Waktu Serah Terima :
S: Tanggal : ................................................ Jam ......................

Petugas yang Menyerahkan

B:

( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. )


A:
Petugas yang Menerima

R:

( .............. Nama dan Tanda Tangan .............. )

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu


RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Nama Pasien :
No RM :
RESUME PERAWATAN
PASIEN RAWAT JALAN Tgl Lahir/Umur :
Jenis Kelamin : L / P*

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)


Tanggal Nama Petugas
Klinik Diagnosis Terapi / Tindakan
Kunjungan Kesehatan
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015

Tanggal Nama Petugas


Klinik Diagnosis Terapi / Tindakan
Kunjungan Kesehatan
RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto REKAM MEDIS RAWAT DARURAT/JALAN/INAP
Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114
RM.1. Rev. 1.2015