ANAK LAMPIRAN I - C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN

NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap
2
NIP

3 Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5 Jenis kelamin

6 Agama

7 Status perkawinan
8 a. Jalan

b. Kelurahan / Desa
Alamat
Rumah c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota

e. Propinsi
9 Keterangan a. Tinggi (cm)
Badan
b. Berat badan ( kg. )

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri – ciri khas

g. Cacat tubuh
10 Kegemaran ( Hobby )

*). Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1
 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB/ TANDA NAMA KEPALA

NAMA LULUS/ SEKOLAH / DI-
NO TINGKAT JURUSAN TEMPAT
PENDIDIKAN IJAZAH REKTUR/DEKAN /
TAHUN PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1.
SD
2.
SLTP
3.
SLTA
4.
DI
5.
D II
6. D III /
AKADEMI
7. D IV

8. S1

9. S2

10. S 3

11. Spesialis I

12. Spesialis I

13. Profesi

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

LAMANYA
IJAZAH/TANDA
/ TGL /
LULUS/SURAT
NO Nama Kursus / Latihan BLN/THN / TEMPAT KETERANGAN
KETERANGAN
SAMPAI DENGAN
TAHUN
TGL / BLN / THN
1 2 3 4 5 6
1
2

2
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

PERATU
SURAT KEPUTUSAN
GOL BERLAKU RAN
N RUANG TERHITUNG GAJI YANG
PANGKAT
O PENGGA MULAI POKOK DIJADIK
-JIAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR TANGGAL AN
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

4
5

2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

GOL. SURAT KEPUTUSAN

MULAI DAN RUANG GAJI
NO JABATAN / PEKERJAAN
SAMPAI PENG - POKOK
PEJABAT NOMOR TANGGAL
GAJIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1

3
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA LENCANA TAHUN NAMA NEGARA / INSTANSI

NO
PENGHARGAAN PEROLEHAN YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan Ke Luar Negeri

TUJUAN
NO NEGARA LAMANYA YANG MEMBIAYAI
KUNJUNGAN

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1

4
 2. Anak

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR NIKAH
1 2 3 4 5 6 7
1.

2.

3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5
1.

2.

4. Bapak dan Ibu Mertua

TANGGAL LAHIR /
NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
UMUR
1 2 3 4 5
1. -

2. -

5. Saudara Kandung

JENIS TANGGAL LAHIR /

NO NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
KELAMIN UMUR
1 2 3 4 5 6
1

5
VII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa Mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah

KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI s/d TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

2. Semasa Mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi

KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI s/d TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

KEDUDUKAN DALAM DALAM TH NAMA PIMPINAN

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT
ORGANISASI s/d TH ORGANISASI
1 2 3 4 5 6

6
VIII. KETERANGAN LAIN - LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah

KEDIRI, Januari 2013

Yang membuat,

……………………………..
Penata Muda
NIP. .....................................

*) Coret yang tidak perlu