INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI

STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1405022101

NAMA PUSKESMAS : PERAWANG
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP PERKOTAAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1993
KECAMATAN : TUALANG
KOTA : PERAWANG
PROVINSI : RIAU

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

I. LOKASI
Lokasi berdirinya bangunan Puskesmas tidak
1 Geografis 1 membahayakan, misalnya tidak didirikan di tepi tebing
dan atau daerah rawan bencana

Puskesmas dekat dengan pemukiman atau dapat diakses

2 Aksesibilitas untuk jalur transportasi 1 dengan mudah menggunakan transportasi umum yang
tersedia secara rutin dari dan menuju wilayah kerja
Puskesmas

3 Fasilitas parkir 1 Tersedia lahan parkir kendaraan yang tidak menutup

akses keluar masuk kendaraan Ambulans dan atau
kendaraan Pusling
4 Fasilitas keamanan 1 Tersedia fasilitas untuk menjaga keamanan (minimal
Pagar)
Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi
5 1 Cukup jelas
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi

II. BANGUNAN

Bangunan Puskesmas merupakan bangunan bersifat

6 Bangunan permanen 1
tetap dan terbuat dari bahan yang tahan lama

7 Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1 Bangunan Puskesmas yang tidak bersatu dengan
bangunan yang punya fungsi lain

Terdapat bangunan rumah dinas tenaga kesehatan,

8 Rumah dinas nakes 1 terdiri dari minimal 2 unit rumah dinas tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain

9 Lambang Puskesmas 1 Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 75/2014,

diletakkan di depan bangunan Puskesmas

10 Ketersediaan papan nama 1 Terdapat papan nama Puskesmas yang diletakkan

didinding atau depan bangunan Puskesmas

Terdapat Ruangan sebagai tempat pelaksanaan

11 Ruangan administrasi/kantor 1 administrasi kantor SEMENTARA Menumpang di Rumah
Dinas Kapus
Terdapat Ruangan khusus yang difungsikan sebagai
12 Ruangan Kepala Puskesmas 1 tempat kerja Kepala Puskesmas MENUMPANG DI Rumah
Dinas Kapus

13 Ruangan rapat 1 Terdapat Ruangan yang difungsikan sebagai tempat

pertemuan dan dapat digunakan untuk kegiatan lain
dalam mendukung pelayanan kesehatan
Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
14 Ruangan pendaftaran dan rekam medik 1 tempat pendaftaran pasien dan penyimpanan RM

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

15 Ruangan tunggu 1 tempat pasien menunggu pelayanan

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

16 Ruangan pemeriksaan umum 1 tempat pemeriksaan pasien umum

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

17 Ruangan tindakan 1 tempat menangani pasien yang memerlukan tindakan
medis. Dapat difungsikan pula sebagai tempat pelayanan
gawat darurat

18 Ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat pelayanan KIA, KB dan imunisasi.
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1405022101

NAMA PUSKESMAS : PERAWANG
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP PERKOTAAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1993
KECAMATAN : TUALANG
KOTA : PERAWANG
PROVINSI : RIAU

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

19 Ruangan kesehatan gigi dan mulut 1 Terdapat ruangan khusus pelayanan kesehatan gigi dan
mulut

20 Terdapat ruangan ASI 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pemberian ASI
Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat
21 Ruangan promosi kesehatan 1 pemberian penyuluhan, promosi kesehatan, konsultasi
dan konseling

Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat

22 Ruang farmasi 1
pelayanan kefarmasian

23 Ruangan persalinan 1 Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

tempat pelayanan persalinan

24 Ruangan rawat pasca persalinan 0 Digabung dengan Ruang Persalinan Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai
tempat perawatan ibu pasca persalinan
Terdapat ruang khusus yang difungsikan sebagai tempat
25 Laboratorium 1 pelayanan laboratorium

Terdapat ruangan yang difungsikan sebagai tempat

26 Ruangan sterilisasi 0 Digabung Dengan Ruang Tindakan
melakukan sterilisasi alat

Terdapat ruangan khusus yang difungsikan sebagai

27 Ruangan penyelenggaraan makanan 0 tempat penyajian makanan

28 Kamar mandi 1 Cukup jelas

29 Gudang umum 0 Cukup jelas

III. PRASARANA

30 Ventilasi ruangan 1 Cukup jelas

31 Sumber air bersih 1

Terdapat sumber air bersih seperti PAM, air tanah, dll

limbah cair dibuat Septi tenk khusus untuk

itu, sampah non medis dibuang ketempat Terdapat sarana pengelolaan limbah padat dan limbah
32 Sistem pembuangan limbah 0 pembuangan sampah sedangkan sampah cair (dimiliki oleh Puskesmas atau dipihak ketigakan ke
medis masih dimusnahkan dengan cara di pihak yang berijin dari KLH)
bakar

33 Sumber daya listrik 1

Cukup jelas

Tersedia alat komunikasi yang diperlukan untuk

34 Sistem komunikasi 1 komunikasi di lingkup dan ke luar Puskesmas. Alat
komunikasi dapat berupa telepon, seluler, radio
komunikasi, dll

Tersedia alat penangkal petir yang berfungsi baik

35 Sistem proteksi petir 0 Tidak ada Alat Proteksi Petir Di Puskesmas terhadap sambaran petir

36 Alat pemadam kebakaran 1

Cukup jelas

Tersedia kendaraan yang berfungsi sebagai alat bantu

37 Kendaraan Puskesmas Keliling 0 pelayanan Pusling baik Pusling darat maupun Pusling air

38 Kendaraan Ambulans 1 Adanya kendaraan ambulans baik ambulans darat

maupun ambulans air

IV. PERALATAN
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1405022101

NAMA PUSKESMAS : PERAWANG
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP PERKOTAAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1993
KECAMATAN : TUALANG
KOTA : PERAWANG
PROVINSI : RIAU

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan umum sesuai Permenkes 75/2014 yang
39 Set pemeriksaan umum 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu sphygmomanometer/tensimeter, stetoskop,
timbangan dewasa, timbangan anak, senter, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan umum

Ya (40 %)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- stetoskop Ya

- timbangan dewasa Ya

- timbangan anak Ya

- senter Ya

- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set tindakan

medis/gawat darurat sesuai Permenkes 75/2014 yang
40 Terdapat set tindakan medis 1 berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu set alat bedah minor dan sumber oksigen siap
pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set tindakan medis tersedia Ya ( 50%)

b. Tersedia peralatan:

- set alat bedah minor Ya (50%)

- sumber oksigen siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan ibu sesuai Permenkes 75/2014
yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 1 ada yaitu stetoskop janin, stetoskop dewasa,
sphygmomanometer/tensimeter, palu reflex, dan
timbangan dewasa

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan Ya (40 %)

ibu tersedia

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

- stetoskop dewasa Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- termometer Ya
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1405022101

NAMA PUSKESMAS : PERAWANG
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP PERKOTAAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1993
KECAMATAN : TUALANG
KOTA : PERAWANG
PROVINSI : RIAU

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

- palu reflex Tidak

- timbangan dewasa Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

pemeriksaan kesehatan anak sesuai Permenkes 75/2014
42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 1 yang berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus
ada yaitu timbangan anak, alat pengukur panjang bayi,
stetoskop, termometer

a. Minimal 80% jenis peralatan set pemeriksaan kesehatan

Ya (40%)
anak tersedia

b. Tersedia peralatan:

- timbangan anak Ya

- alat pengukur panjang bayi Ya

- stetoskop Tidak

- termometer Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set pelayanan

KB sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
43 Set pelayanan KB 1
termasuk didalamnya yang harus ada yaitu implant kit,
IUD kit siap pakai

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan KB tersedia Ya (40%)

b. Tersedia peralatan:

- implant kit Ya

- IUD Kit siap pakai Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set imunisasi

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik,
44 Set imunisasi 1 termasuk didalamnya yang harus ada yaitu cold
chain/vaccine carrier

a. Minimal 80% jenis peralatan set pelayanan imunisasi Ya (50%)

tersedia

b. Tersedia peralatan:

- coldchain / vaccine carrier Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set obstetri

45 Set obstetri dan ginekologi 0 Tidak ginekologi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set insersi dan

46 Set insersi dan ekstraksi AKDR 0 Tidak ekstraksi AKDR sesuai Permenkes 75/2014 yang
berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set resusitasi

47 Set resusitasi bayi 0 Tidak bayi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1405022101

NAMA PUSKESMAS : PERAWANG
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP PERKOTAAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1993
KECAMATAN : TUALANG
KOTA : PERAWANG
PROVINSI : RIAU

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set perawatan

pasca persalinan sesuai Permenkes 75/2014 yang
48 Set perawatan pasca persalinan
berfungsi baik, termasuk didalamnya yang harus ada
yaitu stetoskop dan sphygmomanometer/tensimeter

a. Minimal 80% jenis peralatan set perawatan pasca

persalinan tersedia Tidak (50 %)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set kesehatan

gigi dan mulut sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu sonde
49 Set kesehatan gigi dan mulut lengkung, kaca mulut, tangkai kaca mulut, pinset gigi,
eskavator, set tang pencabutan gigi dewasa, set tang
pencabutan gigi anak, bein lurus kecil

a. Minimal 80% jenis peralatan set kesehatan gigi dan mulut

Ya (50 %)
tersedia

b. Tersedia peralatan:

- sonde lengkung Ya

- kaca mulut Ya

- tangkai kaca mulut Ya

- pinset gigi Ya

- ekskavator Ya

- set pencabutan gigi dewasa Ya

- set pencabutan gigi anak Ya

- bein lurus kecil Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set promosi

50 Set promosi kesehatan 0 Tidak kesehatan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik

51 Set ASI 0 Tidak Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set ASI sesuai
Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set

52 Set laboratorium laboratorium sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik, termasuk didalamnya yang harus ada yaitu
mikroskop binokuler, sentrifuse
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1405022101

NAMA PUSKESMAS : PERAWANG
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP PERKOTAAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1993
KECAMATAN : TUALANG
KOTA : PERAWANG
PROVINSI : RIAU

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

a. Minimal 80% jenis peralatan set laboratorium tersedia Ada (50%)

b. Tersedia peralatan:

- mikroskop binokuler Ya

- sentrifuse Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set farmasi

53 Set farmasi 1 Ada (20%)
sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi

54 Set sterilisasi sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
didalamnya yang harus ada yaitu autoclave dan
korentang

a. Minimal 80% jenis peralatan set sterilisasi tersedia Ya(40 %)

b. Tersedia peralatan:

- autoclave Tidak

- korentang Ya

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan set Puskesmas

55 Set Puskesmas Keliling 0 keliling sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit

keperawatan kesehatan masyarakat sesuai Permenkes
56 Kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0 75/2014 yang berfungsi baik untuk pelayanan luar
gedung, jumlah kit minimal 2 (dua) kit

57 Kit imunisasi 0 Tersedianya vaccine carrier yang berfungsi baik untuk

pelayanan luar gedung minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKS sesuai

58 Kit UKS 1 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit UKGS sesuai

59 Kit UKGS 0 Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik. Jumlah kit
minimal 2 (dua) kit

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit bidan sesuai

Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
60 Kit bidan didalamnya yang harus ada yaitu stetoskop janin,
stetoskop dewasa, sphygmanometer/tensimeter,
termometer, palu reflex

a. Minimal 80% jenis peralatan kit bidan tersedia Ya( 60%)

b. Tersedia peralatan:

- stetoskop janin (laennec doppler) Ya

INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1405022101

NAMA PUSKESMAS : PERAWANG
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP PERKOTAAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1993
KECAMATAN : TUALANG
KOTA : PERAWANG
PROVINSI : RIAU

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

- stetoskop dewasa Ya

- sphygmomanometer/tensimeter Ya

- termometer Tidak

- palu reflex Tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu

sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi baik termasuk
61 Kit Posyandu didalamnya yang harus ada yaitu termometer dan
timbangan dacin

a. Minimal 80% jenis peralatan kit Posyandu tersedia Tidak

b. Tersedia peralatan:

- termometer Tidak

- timbangan dacin Tidak

Tersedianya minimal 80% jenis peralatan kit kesehatan

62 Kit kesehatan lingkungan 0 Tidak lingkungan sesuai Permenkes 75/2014 yang berfungsi
baik.

V. KETENAGAAN

Tersedianya dokter atau Dokter Layanan Primer minimal

63 Dokter atau DLP 1 1 orang

64 Dokter gigi 1 Tersedianya dokter gigi minimal 1 orang

65 Perawat 1 Tersedianya perawat minimal 5 orang

66 Bidan 1 Tersedianya bidan minimal 4 orang

Tersedianya tenaga kesmas (epidemiolog kesehatan,

tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku,
pembimbing kesehatan kerja, tenaga administrasi dan
kebijakan kesehatan, tenaga biostatistik dan
67 Tenaga Kesmas 0 kependudukan, dan atau tenaga kesehatan reproduksi
dan keluarga) minimal 1 orang di Puskesmas kawasan
perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan minimal
2 orang di Puskesmas kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga kesehatan lingkungan (sanitasi

68 Tenaga kesling 1 lingkungan, entomolog kesehatan dan atau mikrobiolog
kesehatan) minimal 1 orang

Tersedianya ahli teknologi laboratorium medik minimal 1

69 Ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1 orang

70 Tenaga gizi 1 Tersedianya tenaga Gizi (nutrisionis dan atau dietisian)

minimal 1 orang
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1405022101

NAMA PUSKESMAS : PERAWANG
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP PERKOTAAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1993
KECAMATAN : TUALANG
KOTA : PERAWANG
PROVINSI : RIAU

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

Tersedianya tenaga kefarmasian (Apoteker/Tenaga Teknis

71 Tenaga kefarmasian 1 Kefarmasian) minimal 1 orang

Tersedianya tenaga administrasi minimal 2 orang di PKM

72 Tenaga administrasi 0 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 3 orang di kawasan perkotaan

Tersedianya tenaga pekarya minimal 1 orang di PKM

73 Pekarya 0 Kawasan Perdesaan dan Terpencil/Sangat Terpencil, dan
minimal 2 orang di kawasan perkotaan

VI. PERIZINAN DAN REGISTRASI

Izin penyelenggaraan yang dikeluarkan oleh pemda
74 Izin penyelenggaraan yang masih berlaku 1 setempat yang masih berlaku

Memiliki kode Puskesmas yang diberikan oleh Pusdatin

75 Nomor Registrasi Puskesmas 1 setelah melakukan registrasi/ registrasi ulang

VII. PENYELENGGARAAN

Merupakan tenaga kesehatan dengan tingkat pendidikan

paling rendah sarjana (kecuali PKM Kawasan
Terpencil/Sangat Terpencil minimal diploma tiga),
76 Kepala Puskesmas 1
memiliki kompetensi manajemen kesmas, masa kerja di
Puskesmas minimal dua tahun, dan telah mengikuti
pelatihan manajemen Puskesmas

77 Memiliki struktur organisasi 1 Struktur organisasi ditetapkan Kepala Puskesmas

mengacu pada Perda setempat

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

81 Melaksanakan pelayanan gizi 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
82 penyakit 1
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS NON RAWAT INAP YANG MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI
STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS : P1405022101

NAMA PUSKESMAS : PERAWANG
JENIS PUSKESMAS : NON RAWAT INAP PERKOTAAN
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1993
KECAMATAN : TUALANG
KOTA : PERAWANG
PROVINSI : RIAU

PETUNJUK PENGISIAN:
Kolom 1 : Cukup jelas
Kolom 2 : Cukup jelas
Kolom 3 : Diisi "0" jika tidak sesuai definisi operasional atau "1" jika sesuai dengan definisi operasional

Kolom 4 : Keterangan dapat berupa penjelasan tentang ketidaksesuaian dengan definisi operasional, melingkari salah
satu pernyataan Ya/Tidak, dan atau mengisi persentase jumlah alat yang tersedia

NO PARAMETER PENILAIAN KETERANGAN DEFINISI OPERASIONAL

1 2 3 4 5

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

84 Melaksanakan UKP 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Memiliki RUK 5 tahunan, RUK Tahunan, RPK,

melaksanakan lokakarya mini bulanan, triwulanan dan
85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1 melaksanakan Penilaian Kinerja Puskesmas untuk satu
tahun terakhir

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan
87 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
masyarakat Penilaian Kinerja Puskesmas

Dibuktikan dengan adanya penanggungjawab pelayanan,

88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1 ketersediaan anggaran pelayanan di Puskesmas dan hasil
Penilaian Kinerja Puskesmas

TOTAL NILAI (PERSENTASE) 70.45454545

Perawang, 08 Maret 2019
Kepala Puskesmas Perawang

drg. NEDRA
NIP. 19751007 200604 2 003