FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI

Nama : Susilawati A.md.kep

NIP : 197906142011012002
Jabatan : Kepala Ruangan
Unit Kerja : Instalasi Bedah Sentral (IBS)

A Indikator Kuantitas
Angka Target Satuan waktu
No Pokok Kegiatan Uraian Kegiatan Aktifitas Harian kredit
1 Mempersiapkan kegiatan unit 1. Pra palayanan 1. Menerima laporan jadwal operasi elektif 0.12 24 kegiatan bulan
2. Melakukan pengecekan kesiapan ruangan dan sarana

3. Memastikan kebersihan ruangan dan sarana 24 kegiatan bulan

2. Mengumpulkan dan mengolah data 1. Menerima Data pemedahan pasien IBS 0.13 1 laporan Bulan

2. Menerima dan mengevaluasi 10 operasi terbanyak 1 laporan Bulan

3. Menerima dan mengevaluasi jenis dan klasifikasi tindakan operasi IBS 1 laporan Bulan

4. Menerima Data KTD harian 1 laporan Bulan

5. Menerima Data Survey PMKP 1 laporan Bulan

6. Membuat Laporan kepatuhan Hand Hygiene Unit 1 laporan Bulan
7. Membuat Jadwal Dinas 1 laporan Bulan

8. Menerima Laporan HAIS 1 Laporan Bulan

9. Membuat Laporan SPM Unit 1 Laporan Bulan

10.Mengevaluasi Sasaran Mutu Unit 1 laporan Bulan
11. Mengevaluasi program IBS 1 laporan Bulan
Menilai dan mengawasi Asuhan 1. Pengkajian Keperawatan
2 Keperawatan 1. Melakukan the sign in 0.24 20 Kegiatan bulan

2. Melakukan the time out 13 Kegiatan bulan

3. Melakukan the sign out 20 Kegiatan bulan

4. Melakukan asisment manajemen nyeri 20 Kegiatan bulan

5. Mengawasi dan menilai proses penerimaan pasien rawat inap 15 Kegiatan bulan

6. Mengawasi dan menilai proses penerimaan pasien remergency 10 Kegiatan bulan

2. Diagnosa keperawatan 0.21 20 Kegiatan bulan
1. Melakukan penilaian pelaksanaan dalam perumusan Masalah

2. Melakukan penilaian pelaksanaan dalam menentukan skala perioritas masalah 20 Kegiatan bulan
3. Intervensi Keperawatan 0.21 20 Kegiatan bulan
1. Melakukan penilaian menentukan tujuan
2. Melakukan penilaian menentukan rencana keperawatan 20 Kegiatan bulan
4. Implementasi Keperawatan
0.31 22 Kegiatan bulan
1. Melakukan pengawasan dan penilaian dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan 0.21 20 Kegiatan bulan
1. Melakukan penilaian proses pelaksanaan evaluasi keperawatan
 2. Melakukan Evaluasi pendokumentasian Keperawatan 20 Kegiatan bulan

3. Melakukan pengawasan pelaksanaan Observasi pembedahan di ruang IBS 20 Kegiatan bulan

3 Komunikasi Eksternal dan Internal 1. Melaksanakan Komunikasi Eksternal 1 3 Kegiatan bulan

1. Menghadiri Morning Report
2. Menghadiri rapat manajemen 4 Kegiatan bulan

3. Menghadiri rapat PPNI 4 Kegiatan bulan

2. Komunikasi Internal 1 Kegiatan bulan
Rapat IBS
Orientasi, Bimbingan Dan Edukasi 1. Edukasi
4 0.15 2 Kegiatan bulan
1. Melakukan Edukasi tentang Etika Pelayanan
2. Melakukan Edukasi pelayanan di IBS 2 Kegiatan bulan

2. Orientasi dan Bimbingan 1. Melakukan bimbingan pada perawat 2 Kegiatan bulan

2. Melakukan bimbingan pada Administrasi 2 Kegiatan bulan
3. Melakukan bimbingan pada perawat baru atau Mahasiswa Praktik 1 Kegiatan bulan
4. Melakukan orientasi pada pegawai baru IBS 1 Kegiatan bulan
5. Melakukan orientasi pada mahasiswa/siswa magang atau praktik 4 Kegiatan bulan
5 Identifikasi dan pengawasan 1. Identifikasi Pelayanan IBS 1. Melakukan Identifikasi permasalahan pelayanan di IBS 0.18 4 Laporan bulan

2. Pengawasan pelayanan IBS 1. Mengawasi pelaksanaan Inventaris ALKES,ATK,BHP dan barang NON MEDIS 24 Kegiatan bulan
2. Melakukan pengawasan kelengkapan RM 24 Kegiatan bulan
3. Melakukan pengawasan kepatuhan menjalankan SPO di IBS 20 Kegiatan bulan
4. Mengawasi dan mengatur instrumenst agar selalu siap pakai dan tepat guna 24 Kegiatan bulan

5. Melakukan supervisi klinik dan manajemen 24 Kegiatan bulan

Penilaian dan evaluasi kinerja 1. Penilaian Kinerja Staf IBS
6 1 1 Laporan bulan
1. Melakukan penilaian kinerja Perawat
2. Melakukan penilaian kinerja Administrasi 1 Laporan bulan

1. Melakukan Evaluasi kepatuhan menjalankan SPO di IBS 1 Laporan bulan

2. Evaluasi kepatuhan menjalankan SPO

2. Melakukan Evaluasi kepatuhan Kelengkapan RM Pasien 24 Kegiatan bulan

7 Pengabdian dan koordinasi 1. Pengabdian pada Masyarakat Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 1 Per Kali bulan

2. Koordinasi Program 1. Melaksanakan Program PPI 2 Kegiatan bulan

2. Melaksanakan program SKP 2 Kegiatan bulan

3. Melaksanakan program patien Safty 2 Kegiatan bulan

4. Melasanakan program Akreditasi RS 2 Kegiatan bulan

1. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 1
8 Penunjang tugas perawat di bidang pelayanan keperawatan 1 Kali bulan

2. Keanggotaan dalam organisasi perawat

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai :Pengurus aktif 1 1 Kali bulan

Keanggotaan PPNI :Sebagai bendahara 1 1 Kali bulan

3. Keanggotaan PPNI
 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik 0.014 1 per orang/jam bulan
4. Pembimbingan di bidang pelayanan
keperawatan di kelas atau lahan praktik

B Indikator Kualitas
No Kegiatan Angka Kredit Target Satuan Waktu
1 Laporan SPM 0.22 1 Laporan bulan
2 Laporan PMKP 1 Laporan bulan
3 Laporan Jumlah jumlah Pasien 1 Laporan bulan
4 Laporan Program Kerja 1 Laporan bulan
5 Laporan Kepuasan pasien 1 Laporan bulan
6 Laporan PPI 1 Laporan bulan
7 laporan sasaran mutu 1 Laporan bulan
8 laporan inventaris barang Non medis 1 Laporan bulan
9 Laporan inventaris barang Medis 1 Laporan bulan
10 laporan bahan Tenun 1 Laporan bulan

C Indikator Perilaku Kerja

No Perilaku kerja Target satuan Capaian
1 Keberadaan Kehadiran di tempat kerja sesuai jam kerja pada jadwal dinas dan ada bukti skor
50 - 60 : Kurang
> 60 - 70 : dibawah harapan
%
> 70 - 80 : sesuai harapan
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa

2 Inisiatif Cepat mengenali masalah dan memprakarsai mengupayakan tindakan dan saran korektif skor
50 - 60 : Kurang
> 60 - 70 : dibawah harapan
%
> 70 - 80 : sesuai harapan
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa

3 Kehandalan Tugas rutin selesai tepat waktu tanpa kesalahan %

4
Kepatuhan
a. Tepat Waktu skor
%
Berada di tempat kerja sesuai dengan jadwal kerja yang telah ditentukan dengan toleransi 15 menit 50 - 60 : Kurang
 b. Kesesuaian waktu dinas dengan Bekerja berdasarkan jadwal yang telah diatur > 60 - 70 : dibawah harapan
jadwal
> 70 - 80 : sesuai harapan
%
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa
5 Kerjasama Selalu siap dan sering memprakarsai kerjasama dan menerima masukan dan kritik dengan baik skor
50 - 60 : Kurang
> 60 - 70 : dibawah harapan
%
> 70 - 80 : sesuai harapan
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa
6 sikap Perilaku Antusias dengan tugasnya, senantiasa mau membantu, mampu dan aktif berkomunikasi dengan pasien skor
50 - 60 : Kurang
> 60 - 70 : dibawah harapan
%
> 70 - 80 : sesuai harapan
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa
 FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI
Nama
NIP
Jabatan : Perawat IBS/Inventaris alat Non Medis dan Tenun
Unit Kerja : Instalasi Bedah Sentral (IBS)

A Indikator Kuantitas
Angka
No Pokok Kegiatan Uraian Kegiatan kredit Target Satuan waktu
1 Mempersiapkan kegiatan unit 1.Pre operatif 1.Serah terima pasien 0.12 24 kegiatan bulan
2. Melakukan pengecekan kesiapan ruangan dan sarana
24 kegiatan bulan
3. Memeriksa kelengkapan alat dan membersihkan alat-alat agar siap pakai
24 kegiatan bulan
4. Memeriksa kelengkapan BHP
24 Kegiatan bulan
2. Mengumpulkan dan mengolah data 1. Laporan PMKP 0.13 1 laporan bulan
2. Laporan Jumlah jumlah Pasien laporan
1 bulan
3. Laporan Kepuasan pasien laporan
1 bulan
4. Laporan inventaris barang Non medis laporan
1 bulan
5. Laporan Bahan Tenun 1 laporan bulan
2 Melaksanakan Asuhan 1. Pengkajian Keperawatan
Keperawatan 1.Melakakan the sign 0.24 20 laporan bulan

2.Melakuakan the time out 13 laporan bulan

3.Melakukan the sign out 20 laporan bulan

4.Melakukan manajemen nyeri 20 laporan bulan

5.Melakuakn pasien pre operasi 15 laporan bulan

6.Melakuakan persiapan alat 10 laporan bulan

7. Melakukan Self Assesmen 15 laporan bulan

2. Diagnosa keperawatan 0.21 20 Kegiatan bulan
1. Merumuskan Masalah Keperawatan

2. Menentukan skala perioritas masalah 20 Kegiatan bulan

3. Intervensi Keperawatan 0.21 20 Kegiatan bulan
1. Menentukan tujuan
2. Menentukan rencana keperawatan 20 Kegiatan bulan
4. Implementasi Keperawatan 1.Melakukan penggantian baju 0.31 100 Kegiatan bulan
2.Melakukan pemasangan topi dan masker 100 Kegiatan bulan
3.Melakukan penggantian baju pasien 100 Kegiatan bulan
4,Membantu perpindahan pasien dari brangkar 100 Kegiatan bulan
5.Melakukan pengkajian 100 Kegiatan bulan
6.Mendorong pasien masuk ke kamar operasi 100 Kegiatan bulan
7.Memberikan posisi nyaman dan aman 100 Kegiatan bulan
8.Melakuan pemasangan tanda-tanda vital sign 100 Kegiatan bulan
9.Mencuci tangan steril 100 Kegiatan bulan
10.Memasang jasa steril 100 Kegiatan bulan
11,Membantu pemasangan jasa 100 Kegiatan bulan
12.Melakukan penyusunan alat di meja mayo 100 Kegiatan bulan
13.Melakukan penyambungan alat 100 Kegiatan bulan
14.Melakukan Desinfekta pada pasien 100 Kegiatan bulan
15.Melakuak pemasangan duk (draiping) 100 Kegiatan bulan
16.Menjahit luka operasi 100 Kegiatan bulan
17.Melakukan penutupan luka 100 Kegiatan bulan
18,Melakuakan pembersihan pasien 100 Kegiatan bulan
19,Melakuak pemenuhan keseimbangan cairan 100 Kegiatan bulan
20.Melakukan penilayan hilang efek obat anestesi 100 Kegiatan bulan
21.Melakukan pertahanan jalan napas pasien 100 Kegiatan bulan
22.Melakukan penilayan efek anastesi 100 Kegiatan bulan
23.Melakukan respon efek terhadap anastesi 100 Kegiatan bulan
24.Melakukan pembersihan alat instrumen 100 Kegiatan bulan
25.Melakukan penghitungan kasa dan instrumen serta jarum 100 Kegiatan bulan
26,Melakukan perpisahan sampah 100 Kegiatan bulan
27.Memisahkan alat-alat tenun 100 Kegiatan bulan
28.Melakuakn pencucian alat 100 Kegiatan bulan
29.Melakuak pembungkusan alat. 100 Kegiatan bulan
30.Merapikan alat dan ruangan 100 Kegiatan bulan
31. Melakukan pemasangan Infus Dewasa 100 Kegiatan bulan
32. Melakukan pemasangan Infus Anak 100 Kegiatan bulan
33. Melakukan pemasangan Infus Bayi 100 Kegiatan bulan
34.. Melakukan pemasangan Infus dengan Penyulit 100 Kegiatan bulan
35. Melakukan pelepasan Infus 100 Kegiatan bulan
36. Memberikan cairan IV dengan infus Pump 100 Kegiatan bulan
37. Mengganti cairan Infus 100 Kegiatan bulan
38. Menghitung Balance Cairan 100 Kegiatan bulan
39. Melakukan pemasangan Kateter Dewasa 100 Kegiatan bulan
40. Melakukan pemasangan Kateter Anak 100 Kegiatan bulan
41. Melakukan pemasangan Kateter Bayi 100 Kegiatan bulan
42. Melakukan pemasangan Kateter dengan Penyult 100 Kegiatan bulan
43. Melakukan pelepasan Kateter 100 Kegiatan bulan
44. Melakukan spooling Kateter 100 Kegiatan bulan
45. Melakukan pemasangan kondom Kateter 100 Kegiatan bulan
46. Melatih pasien melakukan Bladder Training 100 Kegiatan bulan
47. Melakukan pemasangan NGT Dewasa 100 Kegiatan bulan
48. Melakukan pemasangan NGT Anak 100 Kegiatan bulan
49. Melakukan pemasangan NGT dengan Penyulit 100 Kegiatan bulan
50. Melakukan pelepasan NGT 100 Kegiatan bulan
51. Memberikan oksigen dengan nasal kanul 100 Kegiatan bulan
52. Memberikan oksigen dengan nasal NRM 100 Kegiatan bulan
53. Memberikan oksigen dengan nasal RM 100 Kegiatan bulan
54. Memberikan Injeksi IV ( intravena ) 100 Kegiatan bulan
55. Memberikan Injeksi IM ( Intramuskular ) 100 Kegiatan bulan
56. Memberikan Injeksi SC ( subcutan ) 100 Kegiatan bulan
40. Memberikan Injeksi IC ( Intracutan ) 100 Kegiatan bulan
41. Memberikan transfusi darah 100 Kegiatan bulan
49. Memberikan obat dengan syring pump 100 Kegiatan bulan
50. Menyiapkan obat Injeksi 100 Kegiatan bulan
51. Menyiapkan obat oral 100 Kegiatan bulan
54. Menjahit Luka < 5 100 Kegiatan bulan
55. Menjahit Luka 5-10 100 Kegiatan bulan
56. Menjahit Luka > 10 100 Kegiatan bulan
60. Melakukan pemeriksaan EKG 100 Kegiatan bulan
64. Observasi Ketat 100 Kegiatan bulan
69. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankar 100 Kegiatan bulan
70. Memindahkan pasien dari brankar ke tempat tidur 100 Kegiatan bulan
71. Menggeser pasien naik ke tempat tidur 100 Kegiatan bulan
72. Mengatur posisi pasien : semifowler 100 Kegiatan bulan
73. Mengatur posisi pasien : fowler 100 Kegiatan bulan
74. Memberikan posisi nyaman pada pasien : sims 100 Kegiatan bulan
75. Memberikan posisi nyaman pada pasien : trendelenburg 100 Kegiatan bulan
76. Memberikan posisi nyaman pada pasien : litotomi 100 Kegiatan bulan
77. Memberikan posisi nyaman pada pasien : dorsal recumbent 100 Kegiatan bulan
81. Menilai tingkat kesadaran (GCS) 100 Kegiatan bulan
82. Menghitung skor risiko jatuh 100 Kegiatan bulan
83. Memasang tanda risiko jatuh 100 Kegiatan bulan
84. Melakukan pemasangan monitor 100 Kegiatan bulan
85. Melakukan pemeriksaan gula darah 100 Kegiatan bulan
86. Melakukan pemrosesan alat instrumen 100 Kegiatan bulan
87. Melepas perhiasan pasien 100 Kegiatan bulan
88. Melepas gigi palsu 100 Kegiatan bulan
89. Memasang kekangan pasien 100 Kegiatan bulan
90. Memberikan RJP pada pasien dewasa 100 Kegiatan bulan
91. Memberikan RJP pada pasien anak 100 Kegiatan bulan
92. Memberikan RJP pada pasien neonatus 100 Kegiatan bulan
 94. Melakukan suction 100 Kegiatan bulan
5. Evaluasi Keperawatan 0.21 1 Kegiatan bulan
1. Melakukan evaluasi keperawatan

2. Mendokumentasikan tindakan Keperawatan 20 Kegiatan bulan

3.Melakuakn pasien observasi post operasi 20 Kegiatan bulan

3 Promotif dan Edukasi Promotisi dan Edukasi Kesehatan 0.16 1 Kegiatan bulan
1. Melakukan promosi kesehatan pada pasien dan kluarga
2. Melakukan Edukasi pada pasien dan keluarga tentang Keperawatan 4 Kegiatan bulan

3. Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan Individu 4 Kegiatan bulan

4 Preventif Upaya Preventif 0.24 1 Kegiatan bulan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Individu
Komunikasi Eksternal dan Internal Melakukan Komunikasi Eksternal dan
5 1.Mengikuti rapat IBS 1 1 Kegiatan bulan
internal
2. Menghadiri rapat manajemen 1 Kegiatan bulan

3. Menjalin komunikasi antar unit 1 Kegiatan bulan

4. melaksanakan tugas-tugas dari atasan 1 Kegiatan bulan

6 Pengabdian, dan koordinasi 1. Pengabdian pada Masyarakat Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 1 Per Kali bulan
2. Koordinasi Program 1. Melaksanakan Program PPI 1 Kegiatan bulan

2. Melaksanakan program SKP 1 Kegiatan bulan

3. Melaksanakan program patien Safty 1 Kegiatan bulan

4. Mengatur dan memelihara inventaris Alat Non Medis. 1 Kegiatan bulan

5. Menjamin tersedianya alat-alat Non medis 1 Kegiatan bulan

6. memonitor dan mengevaluasi penggunaan alat-alat Non Medis 1 Kegiatan bulan

7. Melasanakan program Akreditasi RS 1 Kegiatan bulan

1. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 1
7 Penunjang tugas perawat di bidang pelayanan keperawatan 1 Kali bulan

2. Keanggotaan dalam organisasi perawat

Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai : Anggota aktif 1 1 Kali bulan

B Indikator Kualitas
No Kegiatan Angka Kredit Target Satuan Waktu
1 Laporan PMKP 0.22 1 Laporan bulan
2 Laporan Jumlah jumlah Pasien 1 Laporan bulan
3 Laporan Kepuasan pasien 1 Laporan bulan
4 laporan inventaris barang Non medis 1 Laporan bulan

C Indikator Perilaku Kerja

No Perilaku kerja Target satuan Capaian
1 Keberadaan Kehadiran analis di tempat kerja sesuai jam kerja pada jadwal dinas dan ada bukti skor
50 - 60 : Kurang
> 60 - 70 : dibawah harapan
%
> 70 - 80 : sesuai harapan
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa

2 Inisiatif Cepat mengenali masalah dan memprakarsai mengupayakan tindakan dan saran korektif skor
50 - 60 : Kurang
> 60 - 70 : dibawah harapan
%
> 70 - 80 : sesuai harapan
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa

3 Kehandalan Tugas rutin selesai tepat waktu tanpa kesalahan %

4
Kepatuhan
a. Tepat Waktu skor
%
50 - 60 : Kurang
Analis berada di tempat kerja sesuai dengan jadwal kerja yang telah ditentukan dengan toleransi 15 menit
b. Kesesuaian waktu dinas dengan analis bekerja berdasarkan jadwal yang telah diatur > 60 - 70 : dibawah harapan
jadwal
> 70 - 80 : sesuai harapan
%
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa
5 Kerjasama Selalu siap dan sering memprakarsai kerjasama dan menerima masukan dan kritik dengan baik skor
50 - 60 : Kurang
> 60 - 70 : dibawah harapan
%
> 70 - 80 : sesuai harapan
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa
6 sikap Perilaku Antusias dengan tugasnya, senantiasa mau membantu, mampu dan aktif berkomunikasi dengan pasien skor
50 - 60 : Kurang
> 60 - 70 : dibawah harapan
%
> 70 - 80 : sesuai harapan
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa
 FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI
Nama :
NIP :
Jabatan : Perawat IBS/Penanggung Jawab Ship
Unit Kerja : Instalasi Bedah Central (IBS)

A Indikator Kuantitas
Angka
No Pokok Kegiatan Uraian Kegiatan Aktifitas Harian kredit Target Satuan waktu
1 Mempersiapkan kegiatan unit 1. Pre Operatif 1. the sign in.the time out,the sign out 0.12 24 kegiatan bulan
2. Melakukan pengecekan kesiapan ruangan dan sarana
24 kegiatan bulan
3. Memeriksa kelengkapan alat dan membersihkan alat-alat agar siap pakai
24 kegiatan bulan
4. Memeriksa kelengkapan BHP
24 Kegiatan bulan
2. Mengumpulkan dan mengolah data 1. Laporan PMKP 0.13 1 Dokumens bulan
2. Laporan Jumlah jumlah Pasien Dokumens
1 bulan
3. Laporan Kepuasan pasien Dokumens
1 bulan
4. Laporan PPI Dokumens
1 bulan
5. Laporan Inventaris ALKES,OBAT dan BHP 1 Dokumens bulan
2 Melaksanakan Asuhan 1. Pengkajian Keperawatan
Keperawatan 1. Melakukan Skining pasien 0.24 20 Dokumens bulan

2. Melakukan Triage 13 Dokumens bulan

3. Melakukan asesmen nyeri 20 Dokumens bulan

4. Menerima pasien baru 20 Dokumens bulan

5.Melakukan pengkajian pasien rawat inap dan emergency 15 Dokumens bulan

6. Melakukan pengkajian pasien rawat Jalan 10 Dokumens bulan

7. Melakukan Self Assesmen 15 Dokumens bulan

2. Diagnosa keperawatan 0.21 20 Kegiatan bulan
1. Merumuskan Masalah Keperawatan

2. Menentukan skala perioritas masalah 20 Kegiatan bulan

3. Intervensi Keperawatan 0.21 20 Kegiatan bulan
1. Menentukan tujuan
2. Menentukan rencana keperawatan 20 Kegiatan bulan
4. Implementasi Keperawatan 1.Melakukan penggantian baju 0.31 100 Kegiatan bulan
2.Melakukan pemasangan topi dan masker 100 Kegiatan bulan
3.Melakukan penggantian baju pasien 100 Kegiatan bulan
4,Membantu perpindahan pasien dari brangkar 100 Kegiatan bulan
5.Melakukan pengkajian 100 Kegiatan bulan
6.Mendorong pasien masuk ke kamar operasi 100 Kegiatan bulan
7.Memberikan posisi nyaman dan aman 100 Kegiatan bulan
8.Melakuan pemasangan tanda-tanda vital sign 100 Kegiatan bulan
9.Mencuci tangan steril 100 Kegiatan bulan
10.Memasang jasa steril 100 Kegiatan bulan
11,Membantu pemasangan jasa 100 Kegiatan bulan
12.Melakukan penyusunan alat di meja mayo 100 Kegiatan bulan
13.Melakukan penyambungan alat 100 Kegiatan bulan
14.Melakukan Desinfekta pada pasien 100 Kegiatan bulan
15.Melakuak pemasangan duk (draiping) 100 Kegiatan bulan
16.Menjahit luka operasi 100 Kegiatan bulan
17.Melakukan penutupan luka 100 Kegiatan bulan
18,Melakuakan pembersihan pasien 100 Kegiatan bulan
19,Melakuak pemenuhan keseimbangan cairan 100 Kegiatan bulan
20.Melakukan penilayan hilang efek obat anestesi 100 Kegiatan bulan
21.Melakukan pertahanan jalan napas pasien 100 Kegiatan bulan
22.Melakukan penilayan efek anastesi 100 Kegiatan bulan
23.Melakukan respon efek terhadap anastesi 100 Kegiatan bulan
24.Melakukan pembersihan alat instrumen 100 Kegiatan bulan
25.Melakukan penghitungan kasa dan instrumen serta jarum 100 Kegiatan bulan
26,Melakukan perpisahan sampah 100 Kegiatan bulan
27.Memisahkan alat-alat tenun 100 Kegiatan bulan
28.Melakuakn pencucian alat 100 Kegiatan bulan
29.Melakuak pembungkusan alat. 100 Kegiatan bulan
30.Merapikan alat dan ruangan 100 Kegiatan bulan
31. Melakukan pemasangan Infus Dewasa 100 Kegiatan bulan
32. Melakukan pemasangan Infus Anak 100 Kegiatan bulan
33. Melakukan pemasangan Infus Bayi 100 Kegiatan bulan
34.. Melakukan pemasangan Infus dengan Penyulit 100 Kegiatan bulan
35. Melakukan pelepasan Infus 100 Kegiatan bulan
36. Memberikan cairan IV dengan infus Pump 100 Kegiatan bulan
37. Mengganti cairan Infus 100 Kegiatan bulan
38. Menghitung Balance Cairan 100 Kegiatan bulan
39. Melakukan pemasangan Kateter Dewasa 100 Kegiatan bulan
40. Melakukan pemasangan Kateter Anak 100 Kegiatan bulan
41. Melakukan pemasangan Kateter Bayi 100 Kegiatan bulan
42. Melakukan pemasangan Kateter dengan Penyult 100 Kegiatan bulan
43. Melakukan pelepasan Kateter 100 Kegiatan bulan
44. Melakukan spooling Kateter 100 Kegiatan bulan
45. Melakukan pemasangan kondom Kateter 100 Kegiatan bulan
46. Melatih pasien melakukan Bladder Training 100 Kegiatan bulan
47. Melakukan pemasangan NGT Dewasa 100 Kegiatan bulan
48. Melakukan pemasangan NGT Anak 100 Kegiatan bulan
49. Melakukan pemasangan NGT dengan Penyulit 100 Kegiatan bulan
50. Melakukan pelepasan NGT 100 Kegiatan bulan
51. Memberikan oksigen dengan nasal kanul 100 Kegiatan bulan
52. Memberikan oksigen dengan nasal NRM 100 Kegiatan bulan
53. Memberikan oksigen dengan nasal RM 100 Kegiatan bulan
54. Memberikan Injeksi IV ( intravena ) 100 Kegiatan bulan
55. Memberikan Injeksi IM ( Intramuskular ) 100 Kegiatan bulan
56. Memberikan Injeksi SC ( subcutan ) 100 Kegiatan bulan
40. Memberikan Injeksi IC ( Intracutan ) 100 Kegiatan bulan
41. Memberikan transfusi darah 100 Kegiatan bulan
49. Memberikan obat dengan syring pump 100 Kegiatan bulan
50. Menyiapkan obat Injeksi 100 Kegiatan bulan
51. Menyiapkan obat oral 100 Kegiatan bulan
54. Menjahit Luka < 5 100 Kegiatan bulan
55. Menjahit Luka 5-10 100 Kegiatan bulan
56. Menjahit Luka > 10 100 Kegiatan bulan
60. Melakukan pemeriksaan EKG 100 Kegiatan bulan
64. Observasi Ketat 100 Kegiatan bulan
69. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankar 100 Kegiatan bulan
70. Memindahkan pasien dari brankar ke tempat tidur 100 Kegiatan bulan
71. Menggeser pasien naik ke tempat tidur 100 Kegiatan bulan
72. Mengatur posisi pasien : semifowler 100 Kegiatan bulan
73. Mengatur posisi pasien : fowler 100 Kegiatan bulan
74. Memberikan posisi nyaman pada pasien : sims 100 Kegiatan bulan
75. Memberikan posisi nyaman pada pasien : trendelenburg 100 Kegiatan bulan
76. Memberikan posisi nyaman pada pasien : litotomi 100 Kegiatan bulan
77. Memberikan posisi nyaman pada pasien : dorsal recumbent 100 Kegiatan bulan
81. Menilai tingkat kesadaran (GCS) 100 Kegiatan bulan
82. Menghitung skor risiko jatuh 100 Kegiatan bulan
83. Memasang tanda risiko jatuh 100 Kegiatan bulan
84. Melakukan pemasangan monitor 100 Kegiatan bulan
85. Melakukan pemeriksaan gula darah 100 Kegiatan bulan
86. Melakukan pemrosesan alat instrumen 100 Kegiatan bulan
87. Melepas perhiasan pasien 100 Kegiatan bulan
88. Melepas gigi palsu 100 Kegiatan bulan
89. Memasang kekangan pasien 100 Kegiatan bulan
90. Memberikan RJP pada pasien dewasa 100 Kegiatan bulan
91. Memberikan RJP pada pasien anak 100 Kegiatan bulan
92. Memberikan RJP pada pasien neonatus 100 Kegiatan bulan
 94. Melakukan suction 100 Kegiatan bulan
100 Kegiatan bulan
5. Evaluasi Keperawatan 1. Melakukan evaluasi keperawatan 0.21 20 Kegiatan bulan
2. Mendokumentasikan tindakan Keperawatan 20 Kegiatan bulan
3. Melakukan Observasi pasien di IBS 20 Kegiatan bulan
Promotif dan Edukasi Promotisi dan Edukasi Kesehatan 1. Melakukan promosi kesehatan pada pasien dan kluarga 0.15 1 Kegiatan bulan
2. Melakukan Edukasi pada pasien dan keluarga tentang Keperawatan 4 Kegiatan bulan
3. Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat pada individu 4 Kegiatan bulan
Preventif Upaya Preventif Memfasilitasi penggunaan alat keamanan diri untuk mencegah resiko cedera. 0.17 15 Kegiatan bulan
Melakukan Komunikasi Eksternal dan
Komunikasi Eksternal dan Internal internal 1. Mengikuti Rapat IBS 1 1 Kegiatan bulan
2. Menghadiri rapat manajemen 1 Kegiatan bulan
3. Menjalin komunikasi antar unit 1 Kegiatan bulan

4. melaksanakan tugas-tugas dari atasan 1 Kegiatan bulan

Pengabdian, dan koordinasi 1. Pengabdian pada Masyarakat Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 1 Per Kali bulan

2. Koordinasi Program 1. Melaksanakan Program PPI 1 Kegiatan bulan

3 2. Melaksanakan program SKP 1 Kegiatan bulan

3. Mengkoordinir pelayanan keperawatan di ship dinas 1 Laporan bulan

4. Menganalisa masalah dan melakukan tindak lanjut 1 Laporan bulan

4 1 Laporan bulan
5. Mengawasi kinerja perawat/bidan anggota shift dinas
5
1 Laporan bulan
6. Bertanggung jawab pelayanan keperawatan ship dinas tersebut
7. Menjamin tersedianya kelengkapan ALKES/BHP medis dan obat-obatan 1 Kegiatan bulan

8. Memastikan penyimpanan dan etiket obat sesuai dengan standar keselamatan 1 Kegiatan bulan

9. Mengatur dan memelihara inventaris ALKES/BHP medis dan obat. 1 Kegiatan bulan
6 10. Mengontrol kelengkapan peralatan medis 1 Kegiatan bulan

11. Mengontrol kelengkapan ALKES 1 Kegiatan bulan

12. Membuat daftar dan Inventaris ALKES di IBS 1 Kegiatan bulan

13. Membuat perencanaan pengadaan Alkes 1 Kegiatan bulan

14. Memonitor dan megevaluasi penggunaan ALKES/BHP medis dan Obat 1 Kegiatan bulan

15. Melaksanakan program patien Safty 1 Kegiatan bulan

16. Melasanakan program Akreditasi RS 1 Kegiatan bulan

Penunjang tugas perawat 1. Keikut sertaan dalam Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai: Peserta 1 1 Kali bulan
seminar/lokakarya di bidang pelayanan
2. Keanggotaan dalam organisasi perawat Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai : Anggota aktif
keperawatan 1 1 Kali bulan
 Indikator Kualitas
Kegiatan Angka Kredit Target Satuan Waktu
Laporan PMKP 0.22 1 Laporan bulan
Laporan Jumlah jumlah Pasien 1 Laporan bulan
Laporan Kepuasan pasien 1 Laporan bulan
Laporan PPI
7 1 Laporan bulan

Indikator Perilaku Kerja

Perilaku kerja Target satuan Capaian
Keberadaan Kehadiran analis di tempat kerja sesuai jam kerja pada jadwal dinas dan ada bukti skor
50 - 60 : Kurang
B
> 60 - 70 : dibawah harapan
No
%
1 > 70 - 80 : sesuai harapan
2 > 80 - 90 : di atas harapan
3 >90 - 100 : Istimewa
4
Inisiatif Cepat mengenali masalah dan memprakarsai mengupayakan tindakan dan saran korektif skor
50 - 60 : Kurang
C
> 60 - 70 : dibawah harapan
No
%
1 > 70 - 80 : sesuai harapan
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa

Kehandalan Tugas rutin selesai tepat waktu tanpa kesalahan %

Kepatuhan
a. Tepat Waktu skor
%
50 - 60 : Kurang
Analis berada di tempat kerja sesuai dengan jadwal kerja yang telah ditentukan dengan toleransi 15 menit
2 b. Kesesuaian waktu dinas dengan analis bekerja berdasarkan jadwal yang telah diatur > 60 - 70 : dibawah harapan
jadwal
> 70 - 80 : sesuai harapan
%
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa
Kerjasama Selalu siap dan sering memprakarsai kerjasama dan menerima masukan dan kritik dengan baik skor
50 - 60 : Kurang
> 60 - 70 : dibawah harapan
3
%
4 > 70 - 80 : sesuai harapan
 %
4
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa
sikap Perilaku Antusias dengan tugasnya, senantiasa mau membantu, mampu dan aktif berkomunikasi dengan pasien skor
50 - 60 : Kurang
> 60 - 70 : dibawah harapan
%
> 70 - 80 : sesuai harapan
5 > 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa

6
 FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI
Nama
NIP
Jabatan : Administrasi
Unit Kerja : Instalasi Gawat darurat (IGD)

A Indikator Kuantitas
No Angka
Pokok Kegiatan Uraian Kegiatan Aktifitas Harian kredit Target Satuan waktu
1 Mempersiapkan kegiatan unit 1. Pra palayanan 0.12 laporan
1. Absensi ceklok/mengisi daftar hadir pegawai bulan
2. Pre Komprence
24 kegiatan bulan
3. Melakukan pengecekan kesiapan ruangan dan sarana
24 kegiatan bulan
3. Memeriksa kelengkapan alat dan membersihkan alat-alat agar siap pakai
24 kegiatan bulan
4. Memeriksa kelengkapan BHP dan formulir-formulir
24 Kegiatan bulan
2. Mengumpulkan dan mengolah data 1. Laporan PMKP 0.13 1 laporan bulan
2. Laporan jumlah kunjungan Pasien laporan
1 bulan
3. Laporan Kepuasan pasien laporan
1 bulan
4. Laporan jenis pertanggungan pasien (jaminan) laporan
1 bulan
5. Laporan ATK laporan
1 bulan
6. Laporan formulir-formulir laporan
1 bulan
Pelayanan Administrasi Melakukan pelayanan dan input data SIM
2 RS 1. membuat rincian tindakan 0.31 100 laporan
bulan
2. membuat SEP 100 laporan bulan
3. Melakukan in put data transfer pasien 100 laporan bulan
4. menjelaskan pengisian formulir-formulir persetujuan pelayanan dan tindakan
3 Koordinasi Melakukan Koordinasi antar Unit 0.25 100 laporan
1. Membuat amprahan barang , ATK dan formulir yang di butuhkan bulan

2. Mengecek kelengkapan berkas-berkas Jaminan kesehatan Pasien 100 kegiatan bulan

3. Melaporkan dan menyelesaikan pasien yang denda BPJS 100 kegiatan bulan
100 kegiatan
4. Mengembalikan berkas Rekam Medik pasien ke Medical Record bulan

5. Menjalin kerjasama dan koordinasi yang baik antar unit 100 kegiatan bulan
Promotif dan Edukasi Promosi dan Edukasi beban biaya
4 1. Melakukan promosi tentang pelayanan dengan jaminan 0.15 20 Kegiatan bulan

2. Melakukan Edukasi pada pasien dan keluarga tentang Fasilitas ruangan 80 Kegiatan bulan

3. memberikan edukasi mengenai biaya perawatan 50 Kegiatan bulan

4. memberikan edukasi tentang hak dan kewajiban pasien 10 Kegiatan bulan
Komunikasi Eksternal dan Internal
5 Melakukan Komunikasi Eksternal dan 1. Mengikuti Rapat IGD 1 1 Kegiatan bulan
internal
 2. Menghadiri rapat manajemen 1 Kegiatan bulan

3. Menjalin komunikasi antar unit 1 Kegiatan bulan

4. melaksanakan tugas-tugas dari atasan 1 Kegiatan bulan

6 Program Koordinasi pelaksanaan Program 1. Melaksanakan Program PPI 0.25 1 Per Kali bulan
2. Melaksanakan program SKP 1 Kegiatan bulan

4. Melaksanakan program patien Safty 1 Kegiatan bulan

5. Melasanakan program Akreditasi RS 1 Laporan bulan

Keikutsertaan dalam Mengikuti seminar/pelatihan/Sosialisasi sebagai: Peserta
7 Penunjang tugas Administrasi seminar/pelatihan/sosialisasi di bidang 1 1 Kali bulan
Administrasi

B Indikator Kualitas
No Kegiatan Angka Kredit Target Satuan Waktu
1 Laporan PMKP 0.22 1 Laporan bulan
2 Laporan Jumlah kunjungan Pasien 1 Laporan bulan
3 Laporan Kepuasan pasien 1 Laporan bulan
4 laporan ATK dan Formulir

5 laporan jenis jaminan pasien 1 Laporan bulan

C Indikator Perilaku Kerja

No Perilaku kerja Target satuan Capaian
Keberadaan Kehadiran di tempat kerja sesuai jam kerja pada jadwal dinas dan ada bukti skor
50 - 60 : Kurang
> 60 - 70 : dibawah harapan
1 %
> 70 - 80 : sesuai harapan
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa

Inisiatif Cepat mengenali masalah dan memprakarsai mengupayakan tindakan dan saran korektif skor
50 - 60 : Kurang
> 60 - 70 : dibawah harapan
2 %
> 70 - 80 : sesuai harapan
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa

3 Kehandalan Tugas rutin selesai tepat waktu tanpa kesalahan %

 Kepatuhan
a. Tepat Waktu skor
%
50 - 60 : Kurang
Berada di tempat kerja sesuai dengan jadwal kerja yang telah ditentukan dengan toleransi 15 menit
4 b. Kesesuaian waktu dinas dengan Bekerja berdasarkan jadwal yang telah diatur > 60 - 70 : dibawah harapan
jadwal
> 70 - 80 : sesuai harapan
%
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa
Kerjasama Selalu siap dan sering memprakarsai kerjasama dan menerima masukan dan kritik dengan baik skor
50 - 60 : Kurang
> 60 - 70 : dibawah harapan
5 %
> 70 - 80 : sesuai harapan
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa
sikap Perilaku Antusias dengan tugasnya, senantiasa mau membantu, mampu dan aktif berkomunikasi dengan pasien skor
50 - 60 : Kurang
> 60 - 70 : dibawah harapan
6 %
> 70 - 80 : sesuai harapan
> 80 - 90 : di atas harapan
>90 - 100 : Istimewa