LAPORAN ICRA KONSTRUKSI

(INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT)

RUANG TINDAKAN

Disusun oleh:
Tim PPI FASKES

FASKES
JL. A. Yani No... Telp. .......
Fax. (...........
Email: ...........@gmail.com
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
FASKES merupakan salah satu elemen penting dalam masyarakat dalam
bidang kesehatan karena FASKES adalah salah satu rumah sakit swasta dan
merupakan salah satu rumah sakit rujukan bagi masyarakat Bangil dan sekitarnya untuk
berobat.
Seiring dengan makin kompleksnya permasalahan kesehatan dan minimnya
fasilitas pendukung di FASKES ini, maka dibutuhkan penambahan sarana dan
prasarana di Instalasi Tindakan Sentral. Untuk kemajuan kinerja FASKES di
lingkungannya, maka dari itu manajemen rumah sakit menindaklanjuti dengan
penambahan sarana dan prasarana yang sedang direalisasikan adalah ruang observasi di
HCU. Yang pada jangka panjang nanti akan dijadikan ruang Recovery
Dalam proses pembangunan ini tidak semata-mata difokuskan untuk
pemindahan gedung saja tetapi juga harus diperhatikan dampak yang mungkin terjadi
pada proses pembangunan atau renovasi ruang tersebut. oleh karena itu Rumah Sakit
Islam Masyithoh, dalam hal ini Tim PPI FASKES berupaya mencegah terjadinya risiko
infeksi yang mungkin terjadi di fasilitas rumah sakit selama pembongkaran,
pembangunan, dan renovasi.

B. TUJUAN
1. Memberikan fasilitas penunjang sebagai penunjang peningkatan kinerja FASKESl
2. Memenuhi persyaratan rumah sakit untuk menggabungkan issue risk assessment
(penilaian risiko masalah) dengan Tim PPI dalam setiap melaksanakan
konstruksi/renovasi bangunan
3. Mencegah terjadinya risiko infeksi yang mungkin terjadi di fasilitas rumah sakit selama
pembongkaran, pembangunan, dan renovasi.
 BAB II
DEFINISI

A. LOKASI PROYEK
Proyek renovasi adalah ruang Tindakan FASKES di Jalan A.Yani .........
Batas-batas dari lokasi tersebut sebagai berikut:
1. Sebelah utara : IGD
2. Sebelah timur : ruang Al-Wiladah
3. Sebelah barat : Parkir Karyawan
4. Sebelah selatan : ruang Shofa

B. INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)

1. Proses menetapkan risiko potensial dari transmisi udara yang bervariasi dan
kontaminasi melalui air kotor dalam fasilitas selama konstruksi, renovasi, dan kegiatan
maintenance
2. Kegiatan tersebut merupakan multidisiplin, proses kolaborasi yang mengevaluasi
jenis/macam kegiatan konstruksi dan kelompok risiko untuk klasifikasi penetapan
tingkat
3. Istilah dalam ICRA
a. Kecelakaan adalah kejadian yang tidak diinginkan yang dapat menyebabkan kematian,
sakit, luka, kerusakan, kehilangan atau kerugian lain
b. Bahaya adalah keadaan atau situasi yang potensial dapat menyebabkan kerugian seperti
luka, kerusakan aset, kerusakan lingkungan kerja atau gabungan dari keadaan ini
c. Identifikasi bahaya adalah menemukan dan mengenalkan jenis-jenis bahaya yang
berhubungan kegiatan/proses, termasuk bagaimana bahaya itu akan terjadi
d. Konsekuensi adalah dampak yang mungkin timbul dari suatu bahaya
e. Kejadian adalah peristiwa yang menyebabkan kecelakaan atau yang dapat mengarah
pada kecelakaan
f. Ketidaksesuaian adalah penyimpangan apapun dari standar kerja, praktek, prosedur,
peraturan, kinerja sistem manajemen dan lain-lain yang dapat secara langsung atau tidak
langsung menyebabkan luka atau sakit, kerusakan aset, kerusakan lingkungan kerja,
atau gabungan dari semuanya
g. Risiko adalah gabungan dari kemungkinan dan konsekuensi dari bahaya tertentu pada
saat kejadian
h. Penilaian risiko adalah penilaian dari keseluruhan proses terhadap besarnya risiko dan
penentuan apakah risiko dapat diterima
i. Keselamatan adalah bebas dari risiko yang tidak dapat diterima atau bahaya
j. Risiko yang dapat diterima adalah risiko yang telah dikurangi sampai tingkatan dapat
diterima oleh organisasi sesuai dengan pemenuhan hukum terhadap kebijakan
k. Sistem manajemen K3 adalah bagian dari keseluruhan sistem manajemen yang
memudahkan manajemen dari risiko K3L (Keselamatan Kesehatan Kerja dan
Lingkungan) sejalan dengan organisasi. Hal ini mencakup struktur organisasi, rencana
kegiatan, tanggung jawab, praktik, prosedur, dan sumber daya untuk pengembangan,
penerapan, pencapaian, dan peninjauan
l. Peningkatan berkelanjutan adalah proses untuk meningkatkan sistem manajemen
K3L untuk mencapai perbaikan kinerja secara keseluruhan dari keselamatan, kesehatan
kerja dan lingkungan, searah dengan kebijakan perusahaan
m. Normal adalah kondisi atau keadaan regular dan terencana
n. Abnormal adalah kondisi atau keadaan tidak normal baik terencana maupun tidak
terencana dan masih terkendali
o. Keadaan darurat atau emergency adalah kondisi atau keadaan yang tidak
direncanakan atau terjadi secara tiba-tiba dan dapat mengakibatkan dampak negative
terhadap keselamatan, kesehatan, dan lingkungan
p. Audit adalah pemeriksaan sistematik untuk menentukan apakah kegiatan dan hasil yang
bersangkutan sesuai dengan peraturan yang telah direncanakan dan apakah pengaturan
ini diterapkan secara efektif dan sesuai dengan pencapaian kebijakan dan tujuan
organisasi
q. Eliminasi adalah menghilangkan suatu materi /bahan yang dianggap menbahayakan
r. Subtitusi adalah mengganti suatu materi/bahan dengan bahan lain sehingga tingkat
risiko lebih rendah
s. Engineering adalah suatu usaha untuk melakukan modifikasi terhadap suatu alat atau
kondisi sehingga tingkat risiko lebih rendah
t. Administrative adalah suatu usaha untuk mengurangi risiko dengan pendekatan
administratif, misalnya prosedur kerja, ijin kerja panas, ijin kerja dingin, dan lain-lain
u. Alat Pelindung Diri (APD) adalah suatu usaha untuk mengurangi tingkat risiko
dengan menggunakan alat perlindungan pada pekerja yang terpapar
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. TUJUAN DIBUAT PANDUAN ICRA

1. Untuk meminimalisasi risiko infeksi rumah sakit (HAIs) pada pasien yang mungkin
bisa terjadi ketika ada penyebaran jamur atau bakteri di udara dengan debu atau aerosol
atau air selama renovasi dan konstruksi di faskes
2. Mengontrol penyebaran debu dari komponen bangunan selama renovasi di faskes
3.

B. TIM YANG TERGABUNG DALAM ICRA RENOVASI

1. Tim PPI FASKES(IPCN)
2. Ka. IPSPL
3. Koordinator bangunan dan perpipaan air (pimpinan proyek)
4. Ka.Ruang Tindakan
5. IRT (cleaning servis)
6. Unit Security

C. URAIAN TUGAS
1. Tim PPI bertugas untuk:
a. Membuat ICRA dampak dari renovasi
b. Mengembangkan ijin renovasi yang ditandatangani oleh Ketua Tim PPI, pimpinan
instalasi/unit kerja dan pimpinan proyek
c. Memberikan edukasi sebelum memulai pekerjaan pada penggunaan Personal Protective
Equipment (PPE/APD)
d. Melakukan supervise, monitoring, dan evaluasi dengan menggunakan check list
e. Mengikuti pertemuan atau rapat-rapat selama proses renovasi dengan seluruh tim
2. IPSPL bertugas memfasilitasi semua hal yang terkait dengan pembuangan limbah (baku
mutu limbah)
3. Unit Security bertugas dalam hal penjagaan keamanan
4. IRT (cleaning servis) bertugas melakukan pembersihan rutin dari ruang yang direnovasi
dan setelah renovasi sesuai dengan standar cleaning prosedur
5. Pimpinan proyek bertugas memonitor kepatuhan pekerja terkait dengan pelaksanaan
ICRA

BAB IV
TATA LAKSANA

A. LANGKAH-LANGKAH PROSES RENOVASI

1. Ka. Ruang TINDAKAN mengajukan permohonan renovasi kepada Faskes
2. Faskes memberikan hak penuh kepada IPSPL untuk dikerjakan secara internal
3. Ka.IPSPL membuat RAB (Rencana Anggaran Belanja) dan rancangan bangunan sesuai
dengan permintaan Ruang TINDAKAN
4. Dalam perjanjian kerjasama diatur tentang waktu pelaksanaan pembangunan, peraturan
FASKESyang berhubungan dengan ICRA (upaya pencegahan dan pengendalian infeksi
di faskes) dan K3
5. Dilakukan edukasi sebelum proses pengerjaan
6. Melakukan supervisi, monitoring, dan evaluasi dengan menggunakan checklist harian
PERAN DARI TIM PPI FASKES
Membuat ICRA dampak dari renovasi
Dalam pembuatan ICRA ini menggunakan tabel yang sudah ditentukan (Infection
Control Risk Assesment Matrix of Precaution for Construction and Renovation,
Pedoman KARS)
a. Langkah ke-1
Menentukan identifikasi type/jenis konstruksi kegiatan proyek
Dari hasil penentuan sesuai dengan tabel yang ada, proyek instalasi observasi ini masuk
Type C, yaitu pekerjaan yang menimbulkan debu cukup banyak (pembongkaran
dinding atau suatu bagian dari struktur bangunan yang sudah ada dan memerlukan
waktu lebih dari 1 jam dan tidak selesai dalam satu shift
b. Langkah ke-2
Menentukan identifikasi grup risiko pasien
Pasien yang berisiko pada proses ini adalah pasien yang berada di Ruang HCU.
Sehingga identifikasi risiko pasien masuk dalam Risiko Tinggi (High Risk)
c. Langkah ke-3
Dilakukan perbandingan antara type konstruksi renovasi pada Type D dengan risiko
pasien pada High Risk (risiko tinggi). Maka didapatkan tingkat risiko menunjukkan
 KELAS III sehingga diperlukan persetujuan IC (Infection Control) pada proses
renovasi nurse station ruang bayi

d. Langkah ke-4
Penentuan diskripsi Tindakan pengendalian infeksi berdasarkan KELAS III
- Untuk mencegah kontaminasi sistem aliran udara maka isolasi sistem HVAC (Heating,
Ventilation, dan Air Conditioning) dimana pekerjaan sedang dilakukan
- Memastikan system ventilasi di area proyek dinon-aktifkan selama proyek untuk
menghindari kontaminasi debu ke system aliran udara
- Segel lubang, pipa, saluran dan lubang-lubang kecil yang bisa menyebabkan kebocoran
- Membangun serambi/ruangan (ante room) dan semua personil yang melewati ruangan
ini sehingga debu dapat disedot dengan vacum cleaner sebelum meninggalkan tempat
kerja atau mereka bisa memakai kain atau baju kerja yang dilepas setiap kali mereka
meninggalkan tempat kerja
- Semua personil memasuki tempat kerja diwajibkan untuk mengenakan sepatu. Dan
harus diganti setiap kali pekerja keluar area kerja
- Tidak boleh menghilangkan barier atau partisi dari area kerja sampai proyek selesai
diperiksa oleh Tim PPI. Dibersihkan oleh IRT (cleaning servis)
- Menghilangkan barier material dengan hati-hati untuk meminimalisasi penyebaran dari
kotoran dan puing-puing yang terkait dengan konstruksi
- Wadah transportasi atau gerobak agar ditutup rapat
- Vakum area kerja dengan vakum HEPA filter
Jika tidak ada, lakukan spray manual untuk meminimalisasi penyebaran debu
- Area kerja dipel dengan pel basah dengan pembersih/disinfektan
- Setelah selesai mengembalikan system HVAC dimana pekerjaan dilakukan
e. Langkah ke-5
Idenfikasi kegiatan di tempat khusus misalnya ruang perawatan untuk menilai dampak
potensial
Renovasi Ruang Observasi
Pasti akan menimbulkan dampak bagi proses pelayanan di FASKES. Area yang terkena
dampak dari renovasi tersebut adalah Ruang HCU. Sehingga pintu sebelah utara yang
berbatasan langsung dengan ruangan HCU harus disekat sehingga tidak terkontaminasi
dengan kemungkinan penyebaran debu.
f. Langkah ke-6
 Identifikasi masalah yang berkaitan dengan ventilasi, pipa ledeng, listrik dalam hal
terjadinya kemungkinan pemadaman.
Tidak ada gangguan dalam ventilasi, pipa ledeng, dan listrik, karena renovasi dilakukan
di dinding yang tidak berhubungan langsung dengan perpipaan. Pada dinding tersebut
tidak terpasang ventilasi, saluran air, maupun sistem perkabelan
g. Langkah ke-7
Identifikasi langkah-langkah pencegahan, menggunakan penilaian sebelumnya, apa
jenis barrier/partisinya. Apakah HEPA filter diperlukan?
(Catatan: selama dilakukan konstruksi maka area yang direnovasi/konstruksi
seharusnya diisolasi dari area yang dipergunakan dan merupakan area negatif terhadap
daerah sekitarnya)
Sesuai dengan tabel ICRA risiko pembangunan renovasi ruang observasi ini
memerlukan isolasi dalam hal ini dipasang terpal yang dipasang setinggi dinding yang
akan direnovasi. Karena faskes belum mempunyai HEPA filter, maka untuk
meminimalisasi penyebaran debu, dilakukan dengan cara manual, yaitu dengan di
spray.
h. Langkah ke-8
Pertimbangkan potensial risiko dari kerusakan air. Apakah ada risiko akibat kesatuan
struktur.
Dalam hal ini tidak ada kemungkinan kerusakan air
i. Langkah ke-9
Menentukan jam kerja
Jam kerja : pukul 08.00 – 16.00 WIB
j. Langkah ke-10
Membuat rencana yang memungkinkan untuk jumlah ruang isolasi/ruang aliran udara
negatif yang memadai
k. Langkah ke-11
Membuat rencana yang memungkinkan untuk jumlah dan tipe tempat/bak cuci tangan
Untuk kebutuhan tempat cuci tangan disediakan di dekat area pembangunan Dalam hal
ini memakai kamar mandi pengunjung di sebelah selatan ruang Fisioterapi.
l. Langkah ke-12
Apakah PPI FASKES/IPCN setuju dengan jumlah minimal bak/tempat cuci tangan
tersebut
 PPI FASKESsetuju dengan kamar mandi ruang observasi, karena perbandingan standar
kamar mandi adalah 1: 20 orang. Sedangkan jumlah petugas yang bekerja hanya
sejumlah 2 orang

m. Langkah ke-13
Apakah PPIRS/IPCN setuju dengan rencana relatif terhadap utilitas ruangan bersih dan
kotor
n. Langkah ke-14
Rencanakan untuk membahas masalah pencegahan tersebut dengan tim proyek,
misalnya arus lalu lintas, rumah tangga, kapan dan bagaimana dilakukan pembersihan
puing/material yang tidak terpakai.
Penetapan untuk waktu memasukkan material adalah jam 08.30 – 10.00 WIB
Penetapan untuk waktu membuang material adalah jam 15.00 WIB
Jalur yang digunakan untuk membuang material adalah pintu selatan ruangan yang
tembus dengan pembatas belakang faskes.
1. Mengembangkan ijin renovasi yang ditandatangani oleh Tim PPI, pimpinan
instalasi/unit kerja dan pimpinan proyek Dalam kerjasama ICRA ini dibuat peraturan
yang berhubungan dengan pencegahan infeksi yang harus ditaati dan dilaksanakan oleh
koordinator dan petugas proyek (Perjanjian ICRA dengan koordinator terlampir)
2. Memberikan edukasi sebelum memulai pekerjaan pada penggunaan Personal Protective
Equipment (PPE/APD),
a. Tujuan edukasi
- Mencegah dan mengurangi terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat kerja
- Setiap tenaga kerja dan orang lainnya yang berada di tempat kerja mendapat
perlindungan atas keselamatannya
- Setiap sumber produksi dapat dipakai dan dipergunakan secara aman dan efisien
b. Waktu pemberian
- Sebelum proyek dimulai.
- Setiap kali pergantian pengerjaan proyek berikutnya (jika ada)
c. Edukasi yang diberikan (UU No.1 Tahun 1970 tentang keselamatan tempat
kerja)
- Kondisi-kondisi dan bahaya-bahaya serta apa saja yang dapat timbul dari tempat
kerjanya
1) Keselamatan kerja pembongkaran bangunan
 a) Merencanakan langkah-langkah pengamanan K3 untuk semua pekerja
yang berada di tempat kerja sebelum memulai kegiatan pembongkaran
bangunan
b) Melakukan engeenering survey, antara lain mencakup:
(1) Melihat kondisi struktur yang akan dibongkar termasuk peninjauan atas
kekuatan bangunan, bagian yang tidak stabil dari bangunan dan kemungkinan
collapse
(2) Merencanakan metode, peralatan, dan tenaga yang akan diperlukan untuk
pembongkaran serta untuk kepentingan public
(3) Perhitungkan potensial hazard seperti terkubur, celaka, dll
(4) Menetapkan perangkat K3 ke dalam setiap tahap kegiatan, antara lain, jarring
pengaman, rambu/tanda peringatan, APD, dll
(5) Jika bangunan yang akan dibongkar sudah rusak karena kebakaran, banjir,
huru-hara atau sebab lainnya, maka perlu direncanakan suatu system
pengaman, seperti bracing, shoring, dll untuk melindungi pekerja dari
kemungkinan robohnya bangunan
c) Menetapkan petugas yang kompeten dan berpengalaman atau ahli
melaksanakan pembongkaran bangunan
d) Membuat jalanan yang aman untuk lalu lintas pekerja
e) Memastikan semua aliran listrik dalam kondisi mati (shut off) sebelum
pelaksanaan pembongkaran dimulai dan saluran air dan gas dalam kondisi
mati/tertutup. Jika dipandang membahayakan, maka aliran listrik, saluran
air, dan gas dapat dipindahkan sementara di luar bangunan dan dalam
kondisi aman
f) Menggunakan alat pelindung diri yang sesuai, helm, sepatu bot, sarung
tangan, masker, kacamata, dsb
g) Menyiapkan pelayanan kecelakaan kerja, antara lain: petugas P3K atau
tenaga medis bila perlu, denah, dan rujukan faskes/klinik terdekat,
kendaraan untuk mengangkut, dan alat komunikasi
h) Memasang barikade, pagar pengamanan agar orang lain tidak melewati
area bongkaran
i) Memastikan bangunan yang akan dibongkar sudah tidak terdapat sisa
barang-barang yang berbahaya, misalnya bahan yang mudah terbakar dan
meledak, dll
j) Pembongkaran dimulai dengan:
 (1) Memindahkan benda-benda yang mudah dilepas, seperti pintu dan
jendela
(2) Bangunan yang menjorTindakan ke luar
(3) Bagian atas bangunan dan diteruskan kearah bawah
k) Pembongkaran dinding dan pasangan batu bata harus dilakukan lapis demi
lapis dan bertahap
l) Mengarsipkan semua catatan yang terkait dengan proses pembongkaran
bangunan termasuk foto dTindakanumentasi
2) Keselamatan kerja menggerinda
a) Memastikan bahwa tukang gerinda yang melaksanakan pekerjaan
pengelasan konstruksi atau instalasi memiliki sertifikat yang sesuai
dengan pekerjaan yang sedang ditangani
b) Pelaksana harus menjelaskan instruksi kerja penggerindaan kepada tukang
gerinda dan pekerja untuk dimengerti dan diikuti, serta menjelaskan
potensi bahayapekerjaan penggerindaan yang ada, antara lain: ferro
Tindakansida, butiran logam halus (lead), dll
c) Penggerindaan tidak diperkenankan dilakukan di daerah yang mudah
terbakar atau mudah meledak, apabila terpaksa dilakukan maka harus
mendapat ijin kerja dari pelaksana terkait
d) Memeriksa alat gerinda sebelum dipergunakan, semua baut harus kencang
dan penutup/pengaman pada alat gerinda harus terpasang
e) Menggunakan APD yang sesuai, seperti helm, sepatu bot, sarung tangan,
kacamata pelindung, masker, penutup muka, dan pelindung dada sebelum
melakukan pekerjaan pembongkaran
f) Apabila tidak digunakan, alat listrik pada alat gerinda harus dimatikan dan
hanya dihidupkan apabila diperlukan
g) Kabel/instalasi listrik yang digunakan harus diperiksa sebelum digunakan,
tidak diperbolehkan ada kabel yang terkelupas, sambungan kabel yang
tidak diberi penutup (isolasi) dan kabel diatur rapi tidak ditempatkan di
jalur lalu lintas orang
h) Panel listrik yang digunakan harus selalu tertutup/terkunci, tidak mudah
terkena air hujan atau percikan air dari sumber yang lain
i) Menyediakan alat pemadam kebakaran portable dan di tempatkan di
daerah yang mudah dijangkau
 j) Semua bahan yang mudah terbakar dan mudah meledak harus
disingkarkan atau diberi penghalang yang memadai
k) Memastikan alat-alat dalam kondisi stabil, sehingga tidak mudah bergeser
atau terguling saat operasi. Mata gerinda dipastikan tidak retak/tidak cacat
l) Sisa hasil penggerindaan harus dikumpulkan dan dibuang ke tempat yang
telah ditentukan
m) Pelaksana pekerjaan harus memonitor masing-masing lTindakanasi
dimana pekerjaan penggerindaan sedang dilakukan
3) Bekerja di ketinggian
a) Melakukan identifikasi potensi bahaya semua pekerjaan yang berada
diketinggian dan hasilnya dicatat
b) Merencanakan pengendalian terhadap kemungkinan risiko yang akan
terjadi (risk control) dan mencatat hasilnya
c) Sebelum bekerja, para pekerja harus mendapat ijin terlebih dahulu dari
pelaksana terkait
d) Memastikan para pekerja yang akan bekerja di ketinggian harus dalam
kondisi sehat dan tidak mempunyai rasa takut bekerja di ketinggian
e) Menggunakan APD yang mamadai sesuai dengan aspek keselamatan
kerja, harness safety belt, helm, dan sepatu bot
f) Memasang tali pengaman (life line) untuk mengaitkan harness safety
belt/safety belt yang cukup kuat dan aman untuk menahan beban pekerja
bila terjadi bahaya dan tidak mengganggu pergerakan pekerja
g) Membuat platform untuk pekerja, alat, dan bahan yang cukup kuat dan
aman. Tepi platform harus diberi railing/pagar pembatas yang
kuat/mampu menahan dorongan minimal 100kg
h) Menempatkan peralatan atau bahan ke dalam kantong/wadah agar tidak
mudah jatuh
i) Menutup lubang yang berukuran leih besar dari telapak kaki dengan bahan
yang cukup kuat
j) Membersihkan platform yang licin sehabis hujan dan pekerjaan dapat
dimulai setelah platform dipastikan aman
k) Bila dipersyaratkan atau bila dipandang perlu maka jaring pengaman harus
dipasang
 l) Penumpukan sementara material harus dibatasi dan ditempatkan tidak
terlalu ke tepid an disusun sedemikian rupa sehingga tidak mudah jatuh
dan pekerja memiliki ruang kerja yang cukup leluasa
m) Pelaksana pekerjaan harus memonitor masing-masing lTindakanasi
dimana pekerjaan di ketinggian sedang dilakukan
n) Melakukan inspeksi semua pekerjaan di tempat ketinggian dan hasilnya
dicatat, jika ditemukan kondisi maupun Tindakan yang berbahaya segera
melporkan ke pelaksana terkait, dan segera diamankan/diperbaiki
o) Tidak diperkenankan meninggalkan pekerjaan dalam keadaan bahan yang
terpasang mudah terlepas dan peralatan serta bahan sudah tersimpan rapi
di kantong.
- Semua pengamanan dan alat-alat perlindungan yang diharuskan dalam
semua tempat kerjanya
- APD bagi tenaga kerja yang bersangkutan
- Pencegahan kecelakaan kerja
- Pencegahan kebakaran
- Pemberian pertolongan pertama pada kecelakaan
3. Melakukan supervisi, monitoring, dan evaluasi dengan menggunakan checklist
4. Mengikuti pertemuan/rapat-rapat selama proses evaluasi dengan seluruh tim.
 BAB IV
DUKUMENTASI

A. FORM ICRA KONSTRUKSI

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

FASKES

FORMULIR CEKLIST PERSETUJUAN KONSTRUKSI

Tata cara:
1. formulir ini harus diisi secara lengkap oleh koordinator proyek dan dikirim ke Tim PPI
2. setelah dilakukan peninjauan terhadap proposal proyek, ketua Tim PPI akan melengkapi
dengan rekomendasi dan dikembalikan ke koordinator proyek

LTINDAKANASI PROYEK: TANGGAL PROYEK DIMULAI:

KOORDINATOR PROYEK: ESTIMASI WAKTU:

NAMA KONTRAKTOR YANG DISETUJUI:

SUPERVISOR: TELEPON:

Inspeksi dan aktifitas tidak rumit yaitu meliputi:

Membuka plafon atau lantai hanya untuk melihat sekilas (seluas 60 cm2),
pengecatan tanpa pengerTindakanan/amplas, melapis dinding dan pekerjaan
TYPE A pelistrikan, panggantian/pemasangan pipa air dengan gangguan sementara ( 15
menit ) atau pekerjaan/pemeliharaan yang tidak menimbulkan gangguan seperti
suara/debu.

Aktifitas skala kecil, waktu singkat, dan debu sedikit, seperti meliputi:
Membuka akses ke suatu area/saluran, memotong dinding atau plafon, dimana
TYPE B debu akan berhamburan tetapi dapat terkontrol. Misal : instalasi/perbaikan
kabel/listrik/telepon/komputer/ dan pengerTindakanan lapisan dinding yang
tidak luas ( 30 menit )

Setiap pekerjaan yang menimbulkan debu cukup banyak, misalnya

TYPE C pembongkaran dinding atau pembongkaran suatu bagian dari struktur bangunan
yang sudah ada, seperti sink, counter top, pengerTindakanan dan pelapisan
 dinding yang cukup luas ( 2 kamar pasien ) dan memerlukan waktu lebih dari 1
jam dan tidak selesai dalam satu shift

Penghancuran yang bersifat luas dan berat dari suatu konstruksi bangunan dan
proyek renovasi. Membutuhkan waktu yang lebih lama untuk menyelesaikan
TYPE D secara total, ada gangguan terhadap supply air di kamar pasien ( > 2 kamar),
lebih dari 1 jam.

TYPE TYPE A TYPE B TYPE C TYPE D

PROYEK
Rekomendasi Infection Control:

Diminta oleh: Disetujui oleh:

Tanggal: Tanggal:

CEKLIST PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DALAM

PROYEK BANGUNAN
LTINDAKANASI BANGUNAN: TANGGAL PROYEK DIMULAI:

KOORDINATOR PROYEK: ESTIMASI WAKTU

PENGERJAAN:

KONTRAKTOR (PELAKSANA):

SUPERVISOR: TELEPON:

YA TIDAK AKTIFITAS YA TIDAK GRUP RESIKO

KONSTRUKSI INFEKSI

TYPE A GRUP 1
Pengawasan, aktifitas Risiko rendah
non invasive
TYPE B GRUP 2
Aktifitas dalam skala Risiko sedang
kecil, waktu singkat, dan
debu minimal
TYPE C GRUP 3
Aktifitas menimbulkan Risiko tinggi
debu dalam jumlah
sedang sampai tinggi,
 membutuhkan waktu
lebih dari 1 shift kerja
untuk menyelesaikannya
TYPE D GRUP 4
Aktifitas konstruksi perlu Risiko tertinggi
waktu yang lama dan
membutuhkan sift yang
berurutan/seharian

CATATAN:
Area risiko rendah :Area kantor dan area public
Area risiko sedang :Front office, out patient department, kitchen, radiologi,
endoskopi, rehabilitasi medic
Area risiko tinggi :Emergency centre, LDS/ruang bersalin, pediatric ward,
Pharmacy, Nursery, laboratorium, ruang prosedur Tindakan
minor
Area risiko tertiggi :ICU, Cath lab, kamar operasi, CSSD, ruang isolasi,
CCU/HCU, NICU, PICU, unit hemodialisa

SELAMA PROYEK SAAT PROYEK

KONSTRUKSI SELESAI

KELAS I 1. Melakukan pekerjaan 1. Bersihkan area setelah

dengan debu minimal pekerjaan selesai total
2. Segera melakukan
pemasangan kembali
setiap dari plafon atau
lantai yang dilepas untuk
pengamatan secara kasat
mata
3. Perombakan yang bersifat
minimal
KELAS II 1. Sediakan sarana untuk 1. Bersihkan lantai dengan
mencegah pencemaran air dan detergen
udara oleh debu yang pembersih
berasal dari area proyek 2. Semua kantong sampah
2. Kendalikan debu saat diikat dan dibawa ke
proses memotong dengan lTindakanasi
semprotan air yang halus penampungan
3. Lapisi pintu yang tidak 3. Pel lantai atau sedot
digunakan dengan kertas dengan vacuum cleaner
4. Matikan dan tutup rapat 4. Gunakan penyedot debu
ventilasi udara setiap pekerjaan selesai
5. Lap permukaan dengan
cairan disinfektan
6. Buang sampah/puing
bangunan dalam wadah
yang bertutup rapat saat
dibawa keluar area proyek
KELAS III 1. Diperlukan ijin dari 1. Lakukan penyedotan
Infection Control sebelum debu
proyek dimulai 2. Lakukan pengepelan
2. Pastikan sistem ventilasi lantai dengan cairan
di area proyek dinon- disinfektan
aktifkan selama proyek 3. Lepaskan semua
berlangsung untuk partisi/plastik secara hati-
menghindari kontaminasi hati
debu ke sistem aliran 4. Masukkan semua sampah
udara ke dalam kantong dan ikat
3. Memastikan semua sebelum dibawa ke
perlengkapan untuk lTindakanasi
mengisolasi area kerja penampungan
(partisi/dinding 5. Tutup kereta pembawa
sementara) puing
4. Pastikan tidak ada aliran 6. Pindahkan/pisahkan
udara keluar area proyek sistem HVAC saat
5. Tidak melepaskan semua aktifitas kerja
penghalang debu/partisi
sebelum pekerjaan selesai
KELAS IV 1. Diperlukan ijin dari 1. Lakukan penyedotan
Infection Control sebelum debu dengan vakum
proyek konstruksi dimulai cleaner
2. Hindarkan kontaminasi 2. Pengepelan dengan
system saluran udara menggunakan cairan
selama proyek disinfektan
berlangsung 3. Lepaskan semua
3. Pemasangan partisi/pembatas secara
partisi/penghalang debu hati-hati agar tidak ada
yang memadai di sekitar debu yang berhamburan
area kerja 4. Semua sampah harus
4. Pertahankan tekanan dimasukkan ke dalam
negatif untuk kantong yang terikat dan
menghindarkan debu masukkan dalam
keluar dari area kerja kontainer yang tertutup
5. Jangan melepas semua 5. Pindahkan/pisahkan
partisi pembatas sebelum HVAC di area proyek
aktifitas selesai dan selama proyek
pembersihan dilakukan berlangsung
6. Buat satu ruang transit
(ante room) yang dapat
digunakan pekerja proyek
membersihkan dirinya
sebelum mereka
meninggalkan area kerja
atau sediakan baju
pelindung
7. Semua personil yang
memasuki area proyek
sebaiknya menggunakan
penutup sepatu
 8. Jangan melepaskan semua
pembatas area kerja
sebelum aktifitas selesai
secara total dan
pembersihan dilakukan
Ijin diminta oleh: Ijin diberikan oleh:
Tanggal: Tanggal:

INFECTION CONTROL CONTRUCTION ROUNDS

COMPLIANCE MONITOR

LOKASI :
UNIT/INSTALASI :
TIDAK TINDAK LANJUT
NO. STANDAR SESUAI
SESUAI
1. Kontraktor memakai ID
Card
2. Kontraktor memakai alat
pelindung diri

3. Exhaust Fan berfungsi

4. Keamanan kerja:
 Tangga
 Signage/tanda risiko
terpeleset
 Larangan
merTindakanTindakan
5. Keset pembersih debu
bersih
6. Partisi terpasang rapi dan
tertutup dengan baik
7. Peralatan pasien sudah
diamankan dan dikeluarkan
8. Pintu masuk area kerja
bersih dari debu/puing
9. Trolley pembawa sampah
puing tertutup dan bersih
10. Lift khusus untuk pekerja
proyek dan bahan bangunan
11. Semua sampah/puing
dimasukkan ke dalam
 wadah/kantong yang
tertutup

CATATAN:

INFECTION CONTROL DAILY COMPLIANCE SURVEY

NAMA : LAKASI :
KONTRAKTOR : INSPEKTOR :
TANGGAL : PUKUL :

NO. DISKRIPSI YA TIDAK PERBAIKAN

1. Semua partisi terpasang rapat,

bersih, dan tidak ada lubang/celah
2. Keset pembersih debu lembab
tersedia di depan pintu area proyek
dan bersih
3. Pintu keluar masuk area proyek
selalu dalam kondisi tertutup
4. Kerangka pintu/jendela di sekitar
area proyek semua tertutup rapat
dan baik (sealed)
5. Ada papan pemberitahuan tentang
ada ketidaknyamanan/risiko
timbulnya debu
6. Semua ceiling, lubang AC atau
exhaust fan di area kerja tertutup
rapat
7. Lantai di dekat proyek terpelihara
kebersihannya dan tidak berdebu
8. Ada exhaust fan di dalam
lTindakanasi proyek atau filter unit
sehingga debu tidak keluar proyek
dan selalu dibersihkan
9. Semua sampah dan puing dari hasil
aktifitas selalu dibersihkan setiap
hari
 10. Semua sampah/puing dimasukkan
ke dalam wadah/kantong yang
tertutup
11. Ada jadwal yang teratur untuk
pembuangan sampah bangunan
12. Ada otorisasi jenis pekerjaan dan
jadwal yang telah dibuat
13. Ada alat pelindung diri yang
digunakan secara benar dan bersih
14. Staf proyek tidak menggunakan
baju kerjanya di luar area proyek:
Kantin atau area perawatan pasien

B. ALAT PELINDUNG DIRI (APD) PETUGAS BANGUNAN

NO. JENIS APD KEGUNAAN

1. ALAT PELINDUNG Safety helmet untuk bekerja di tempat berisiko krena

KEPALA benda jatuh atau melayang, dan dilengkapi dengan ikatan
ke dagu untuk menghalangi lepasnya helm dari kepala
akibat menunduk atau kena benda jatuh

2. ALAT PELINDUNG Protective goggles untuk melindungi mata dari percikan

MUKA DAN MATA logam cair, percikan bahan kimia, serta kacamata
pelindung untuk pekerjaan menggerinda dan pekerjaan
berdebu

3. ALAT PELINDUNG Ada berbagai jenis sarung tangan, antara lain:

TANGAN Sarung tangan kulit untuk pekerjaan pengelasan,
pemindahan pipa,melindungi tangan dari permukaan
kasar, dll
Sarung tangan katun  digunakan pada pekerjaan besi
beton, pekerjaan bobTindakanan dan batu, pelindung
pada waktu harus menaiki tangga untuk pekerjaan
ketinggian
Sarung tangan karet untuk pekerjaan listrik yang
dijaga agar tidak ada yang robek supaya tidak terjadi
bahaya kena arus listrik
Sarung tangan asbes/katun/wool melindungi tangan
dari panas dari panas dan api
 Sarung tangan poly vinil chloride dan neoprene
melindungi tangan dari zat kimia berbahaya dan beracun
seperti asam kuat dan Tindakansidan
Sarung tangan paddle cloth melindungi tangan dari
ujung yang tajam, pecahan gelas, kotoran, dan vibrasi
Sarung tangan latex disposable melindungi tangan
dari germ dan bakteri dan hanya digunakan sekali pakai
4. ALAT PELINDUNG Sepatu keselamatan disesuaikan dengan jenis risiko,
KAKI seperti:
Sol anti slip luar dari karet alam atau sintetik dengan
motif timbul (permukaannnya kasar)  untuk mencegah
tergelincir
Sol dilapisi logam  untuk mencegah tusukan dari
benda-benda runcing
Terhadap bahaya listrik  sepatu seluruhnya harus
dijahit atau direkat, tidak boleh menggunakan paku
Sepatu atau sandal yang beralaskan kayu  baik dipakai
pada tempat kerja yang lembab, lantai yang panas, dan
sepatu boot dari karet sintesis, untuk pencegahahn
bahan-bahan kimia

5. ALAT PELINDUNG Memberikan perlindungan terhadap sumber-sumber

PERNAFASAN bahaya udara di tempat kerja.
Masker gas dan masker debu  alat untuk melindungi
pernafasan dari gas beracun dan debu

6. ALAT PELINDUNG Untuk mencegah rusaknya pendengaran (terutama

TELINGA gendang telinga) dari suara bising di atas ambang aman
seperti pekerjaan plat logam

7. ALAT PELINDUNG Terdapat pakaian kerja khusus sesuai dengan sumber

TUBUH bahaya yang dapat dijumpai, seperti:
Terhadap radiasi panas  pakaian yang berbahan bias
merefleksikan panas biasanya aluminium atau berkilat
 Terhadap radiasimengion  pakaian dilapisi timbale
(timah hitam)
Terhadap cairan dan bahan-bahan kimiawi  pakaian
terbuat dari bahan plastic atau karet
Sabuk pengaman (safety belt)  mencegah cidera yang
lebih parah pada pekerja yang bekerja di ketinggian lebih
dari 2 mtr

C. RAMBU K3
1. Larangan merTindakanTindakan
2. Larangan menggunakan alat komunikasi (telepon genggam, radio, dll)
3. Larangan mengambil gambar di sekitar area renovasi
4. Larangan menyalakan korek api
5. Larangan makan dan minum
D. DENAH BANGUNAN LAMA

E. DENAH RENCANA PEMBANGUNAN RUANGAN BARU

KETERANGAN:
1. Pengaturan lalu lintas proyek
a. Penerapan satu pintu utama sebagai kontrol keluar masuk pekerja dan siapapun
yang terlibat dalam area proyek (foto)
b. Siapapun yang masuk area proyek diskrining lewat kelengkapan APD (foto)
c. Material bangunan sisa keluar lewat pintu yang berbeda untuk mencegah
penyebaran debu (foto)
d. Transportasi limbah proyek ditutup untuk mencegah penyebaran debu (foto)
e. Penutupan/pemasangan barrier di area proyek (foto)
f. Jalan kerja orang dioptimalkan senantiasa bersih, rapi, dilakukan pembersihan
setiap saat (foto)
2. Alur evakuasi
a. Bila ditemukan asap/api kecil di ruangan terindikasi oleh api segera matikan
dengan menggunakan APAR ( Alat Pemadam Api Ringan)
b. Bila gagal segera teriak kebakaran/cari tombol ALARM terdekat, pencet 1 kali
c. Hubungi security dan petugas bangunan yang lainnya untuk menanggulangi
kebakaran sampai Dinas PMK dating
d. Evakuasi melalui pintu utama masuk petugas proyek dan pintu keluar sisa bahan
bangunan
e. Berkumpul di titik evakuasi terdekat dan lakukan absensi
f. Bila LENGKAP, maka laporan kepada mandor proyek, SELESAI
 g. Bila BELUM LENGKAP, maka cari dengan petugas pemadam kebakaran
faskes

DAFTAR TILIK
KEPATUHAN HARIAN PEKERJA
LAMPIRAN:
DENAH
DUKUMENTASI
 PEMBAHASAN
ICRA KONSTRUKSI
RUANG RECOVERY