Bumi Makmur, 16 Januari 2019

Kepada
Perihal : Permohonan IMB Yth. Bupati Musi Rawas Utara
c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Musi Rawas Utara
Di –
Muara Rupit
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

nama : M. AMIRUDIN

tempat tanggal lahir : Madiun, 02 Mei 1966

pekerjaan : Kepala SMP Negeri Bumi Makmur

kewarganegaraan : Indonesia

alamat tempat tinggal : Jl. Soekarno-Hatta Desa Bumi Makmur Kec. Nibung

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat diizinkan untuk mendapatkan Izin
Mendirikan Bangunan Gedung Sekolah Permanen SMP Negeri Bumi Makmur (15 unit) yang terletak
di Desa Bumi Makmur Kecamatan Nibung Kabupaten Musi Rawas Utara.
Adapun batas-batas sebagai berikut :

 Utara : Tanah milik Edi Liberti Tarigan

 Barat : Tanah milik Agung Sumiarto
 Timur : Tanah milik Bapak Fatkurrohman dan Bapak Sholeh Nugroho
 Selatan : Tanah milik Bapak Jainudin

Jenis/fungsi bangunan : Bangunan Gedung Sekolah Permanen (15 unit).

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi bukti Hak atas Tanah yang dilegalisir Camat setempat
4. Fotokopi lunas pembayaran PBB tahun terakhir
5. Rekaman gambar konstruksi bangunan yang dapat dilihat dari 4 (empat) sudut
6. Surat persetujuan antar sepadan

Demikianlah permohonan ini dibuat. Kiranya Bapak tidak berkeberatan untuk memberikan Izin
Mendirikan Bangunan dan saya berjanji akan mematuhi segala peraturan yang berlaku untuk
pelaksanaannya.

Pemohon

M. AMIRUDIN
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SEMPADAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing sebagai berikut :

- Sempadan Utara : EDI LIBERTI TARIGAN

- Sempadan Selatan : JAINUDIN
- Sempadan Barat : AGUNG SUMIARTO
- Sempadan Timur : SOLEH NUGROHO

Sehubungan dengan permohonan Saudara :

1. Nama Lengkap : M. AMIRUDIN

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Pekerjaan : Petani
4. Tempat Tgl. Lahir : Kuningan, 07 Desember 1975
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. No. KTP : 1605160712750002
7. Alamat : Jl. Soekarno-Hatta Desa Bumi Makmur Kec. Nibung

Kab. Musi Rawas Utara

untuk memperoleh Izin Mendirikan Bangunan dari Bupati Musi Rawas Utara dengan Jenis kegiatan
Pendidikan dengan nama SD NEGERI 2 BUMI MAKMUR yang terletak di Blok C Desa Bumi
Makmur Kec. Nibung Kab. Musi Rawas Utara. Kami yang bersempadan merasa TIDAK
BERKEBERATAN atas maksud Saudara yang namanya tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan Persetujuan Sempadan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bumi Makmur, 23 Januari 2020

Kami yang membuat pernyataan
Sempadan Utara Sempadan Selatan Sempadan Barat Sempadan Timur

EDI LIBERTI T JAINUDIN AGUNG SUMIARTO SOLEH NUGROHO

Diketauhi Oleh :
KEPALA DESA BUMI MAKMUR

YATNO
TITIK KOORDINAT SMP NEGERI BUMI MAKMUR