Bumi Makmur, 16 Januari 2019

Kepada
Perihal : Permohonan IMB Yth. Bupati Musi Rawas Utara
c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Musi Rawas Utara
Di –
Muara Rupit
Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

nama : HENDRO RATMOKO, S.Pd.

tempat tanggal lahir : Madiun, 02 Mei 1966

pekerjaan : Kepala SMP Negeri Bumi Makmur

kewarganegaraan : Indonesia

alamat tempat tinggal : Jl. Soekarno-Hatta Desa Bumi Makmur Kec. Nibung

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya dapat diizinkan untuk mendapatkan Izin
Mendirikan Bangunan Gedung Sekolah Permanen SMP Negeri Bumi Makmur (15 unit) yang terletak
di Desa Bumi Makmur Kecamatan Nibung Kabupaten Musi Rawas Utara.
Adapun batas-batas sebagai berikut :

 Utara : Jalan Dusun Blok B3 Desa Bumi Makmur

 Barat : MI Al-Istiqomah
 Timur : Jl. Poros Desa Bumi Makmur (Jl. Soekarno-Hatta)
 Selatan : Masjid Agung Sabilil Muttaqin Desa Bumi Makmur

Jenis/fungsi bangunan : Bangunan Gedung Sekolah Permanen (15 unit).

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Fotokopi bukti Hak atas Tanah yang dilegalisir Camat setempat
4. Fotokopi lunas pembayaran PBB tahun terakhir
5. Rekaman gambar konstruksi bangunan yang dapat dilihat dari 4 (empat) sudut
6. Surat persetujuan antar sepadan

Demikianlah permohonan ini dibuat. Kiranya Bapak tidak berkeberatan untuk memberikan Izin
Mendirikan Bangunan dan saya berjanji akan mematuhi segala peraturan yang berlaku untuk
pelaksanaannya.

Pemohon

HENDRO RATMOKO, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SEMPADAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing sebagai berikut :

- Sempadan Utara : RAHMAT

- Sempadan Selatan : DEDI ISMAIL
- Sempadan Barat : AMIRIL MU’MININ
- Sempadan Timur : SUTRISNO

Sehubungan dengan permohonan Saudara :

1. Nama Lengkap : HENDRO RATMOKO, S.Pd.

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
4. Jabatan : Kepala SMP Negeri Bumi Makmur
5. Tempat Tgl. Lahir : Madiun, 02 Mei 1966
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. No. KTP :
8. Alamat : Jl. Soekarno-Hatta Desa Bumi Makmur Kec. Nibung

Kab. Musi Rawas Utara

untuk memperoleh Izin Mendirikan Bangunan dari Bupati Musi Rawas Utara dengan Jenis kegiatan
Pendidikan dengan nama SMP NEGERI BUMI MAKMUR yang terletak di Jl. Soekarno-Hatta Desa
Bumi Makmur Kec. Nibung Kab. Musi Rawas Utara. Kami yang bersempadan merasa TIDAK
BERKEBERATAN atas maksud Saudara yang namanya tersebut di atas.

Demikian Surat Pernyataan Persetujuan Sempadan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bumi Makmur, 17 Januari 2020

Kami yang membuat pernyataan
Sempadan Utara Sempadan Selatan Sempadan Barat Sempadan Timur

RAHMAT DEDI ISMAIL AMIRIL MU’MININ SUTRISNO

Diketauhi Oleh :
KEPALA DESA BUMI MAKMUR

YATNO