I.

IDENTIFIKASI INSIDEN DAN PENENTUAN TIM

Insiden : Kesalahan Pembacaan Resep

Tim : Investigasi
Ketua : Araafi Hariza Mahandaru
Anggota :
1. Rahma (Bagian Instalasi Farmasi)
2. (Ka. Instalasi Gawat Darurat)
3. Rahma Alma Yunita
4. Verani Dwitasari
5. Seftiana Saftari

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA

Siapa yang menjadi notulen? Ima Siti Khuzaimah

Tanggal dimulai 9 Juni 2014 Tanggal dilengkapi 18 Juni 2014

II. PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

Observasi langsung : Instalasi Farmasi dan ruang IGD

Dokumentasi :
1. Rekam Medis
2. Resep
3. Nota harga obat

Interview :
1. Dokter penanggung jawab pasien
2. Perawat IGD yang bertugas jaga
3. Petugas farmasi yang bertugas jaga
III. KRONOLOGI KEJADIAN

WAKTU/KEJADIAN MINGGU, 18 MEI MINGGU, 18 MEI 2014 MINGGU, 18 MEI MINGGU, 18 MEI MINGGU, 18 MEI
2014 Pukul 10.30 WIB 2014 2014 2014
Pukul 10.15 WIB Pukul 10.35 WIB Pukul 10.40 WIB Pukul 10.45 WIB
KEJADIAN Pasien datang ke IGD Keluarga pasien datang Di IGD, pasien kembali Dokter jaga IGD Kemudian petugas
dengan keluhan muntah- dengan membawa resep muntah-muntah dan mengkonfirmasi ke farmasi mengganti
muntah. Dokter yang diberikan dokter jaga dokter jaga bagian farmasi, obat metilprednisolon
memberikan resep untuk IGD ke bagian Farmasi menginstruksikan apa saja yang tertulis di dengan
diambil di bagian untuk injeksi resep pasien tersebut. metoclopramide sesuai
farmasi. metoclopramide tetapi Menurut petugas dengan instruksi dokter
ternyata obat yang farmasi yang sedang jaga
dibawa keluarga pasien jaga, obat yang tertulis
adalah di resep adalah
metilprednisolon metoclopramide sesuai
injeksi terapi yang akan
diberikan oleh dokter
jaga.

INFORMASI Pasien didiagnosa Petugas farmasi yang Obat yang diterima Sebelum obat sampai di
TAMBAHAN dengan gastritis bertugas berjumlah 3 keluarga dari farmasi tangan pasien, terjadi 2
dianjurkan untuk rawat orang pada hari tersebut, diserahkan ke perawat proses di farmasi yaitu
inap. masing-masing memiliki IGD pricing dan checking
tugas sendiri, 1 untuk
bagian rawat inap, 1 untuk
keperluan farmasi OK , dan
1 petugas farmasi lainnya
bertugas melayani resep
dari IGD.
GOOD PRACTICE Respon time yang cepat Dokter jaga Petugas menyadari
dari petugas farmasi untuk mengkonfirmasi obat kesalahannya dan
pemberian resep ke yang diresepkan kepada segera mengganti obat
keluarga pasien pihak farmasi. tersebut ke IGD

Kepala Ruang Farmasi Petugas farmasi

sudah pernah mengusulkan mengisi formulir KNC
untuk diadakan setelah kejadian.
penambahan SDM
(apoteker)
MASALAH Karena banyaknya pasien Perbedaan pendapat Petugas Farmasi
PELAYANAN yang harus dilayani dan dalam pembacaan resep menanyakan kepada
kurangnya jumlah SDM, tersebut tidak petugas farmasi
petugas farmasi tidak dikonfirmasikan ke lainnya, terdapat 2
melakukan konfirmasi saat dokter jaga yang perbedaan dalam
mengalami keraguan dalam meresepkan. pembacaan resep, 2
membaca. mengartikan resep
dengan metilpred
sedangkan petugas
farmasi 1 lagi
mengartikan
metochlorpramid,
IV. CARE MANAGEMENT PROBLEM ( CMP )

Masalah Instrumen / Tools

1. Terjadi kesalahan dalam 5 Why

pembacaan resep Fish bone

V. FORM TEKNIK (5) MENGAPA

Masalah Terjadi kesalahan dalam pembacaan resep oleh petugas

farmasi
Mengapa Petugas farmasi merasa yakin dengan resep yang dibacanya
Mengapa 2 dari 3 petugas farmasi yang melakukan pengecekan merasa
yakin bahwa resep yang ditulis adalah metilprednisolon
Mengapa petugas Tidak melakukan konfirmasi ke dokter jaga mengenai tulisan
farmasi yang di resep
sudah yakin
ternyata masih
terjadi kesalahan
Mengapa Banyaknya pasien yang ditangani di bagian farmasi pada saat
waktu kejadian
ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti

(SOP) saat insiden perubahan dalam proses

Mengkonfirmasi saat terjadi Tidak ada konfirmasi YA

keraguan dalam pembacaan kepada dokter yang
resep kepada rekan kerja bersangkutan
dan atau dokter
bersangkutan
 FISH BONE ANALYZE

FAKTOR STAFF FAKTOR TUGAS FAKTOR TIM

- Jumlah resep yang
- Tidak ada komunikasi harus dilayani - Recruitment pegawai
langsung (konfirmasi) - Semua petugas jaga yang berpengalaman
FAKTOR PASIEN - Kurangnya pelatihan
antar petugas dengan melakukan tugas
 Banyaknya jumlah tentang team work
dokter jaga sesuai dengan jobdesk
pasien yang dilayanani
masing – masing
pada hari itu
- Penerapan Farmasi
Klinis

- Adanya Farmasi Klinis

- Evaluasi apllikasi SPO
- Budaya Komunikasi
- Pelatihan tentang
Kesalahan patient safety, service
pembacaan excellent,disiplin
kerja, dll.,
resep

FAKTOR KOMUNIKASI
- Tidak ada budaya
komunikasi antar petugas
terhadap pasien (telaah
pasien)
- Kurangnya komunikasi
karena banyaknya pasien
yang harus dilayani
FAKTOR LINGKUNGAN
KERJA
FAKTOR ORGANISASI & MANAJEMEN
- Kurangnya penerapan
- Ketidaksesuaian analisis kebutuhan SDM antara unit
budaya disiplin kerja
farmasi dengan pihak managemen RS
- Kurangnya pelatihan tentang
- Kurangnya analisis dan evaluasi beban kerja unit farmasi
service excellent, patient
oleh managemen rumah sakit
safet & disiplin kerja
- Kurangnya supervisi thd pengaplikasian SPO
 REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN
AKAR REKOMENDASI TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG SUMBER DAYA YANG BUKTI PENYELESAIAN
MASALAH SOLUSI REKOMENDASI JAWAB DIBUTUHKAN
Kurangnya  Memperbaiki - Membudayakan  Manajer Kepala Bagian  Manajer penunjang  Berkurangnya kasus
komunikasi komunikasi komunikasi Farmasi medik, manajer yang sama
dengan patner antar petugas antar petugas di keperawatan, kepala  Terbentuknya tim dan
kerja rumah sakit instalasi penunjang kebijakan baru
- Menggalakkan  Direktur medik, kepala ruang mengenai integrated
integrated care  Direktur, manajer care
- Melakukan pelayanan medik,
komunikasi dan manajer penunjang
konfirmasi ke medik, manajer
rekan kerja, keperawatan, kepala
 Mempertegas dokter jaga, dan instalasi penunjang  Adanya SPO dan
keluarga pasien
SPO tentang medik, kepala ruang sosialisasi SPO
(penerapan
proses farmasi klinik)  Tim Pembuat SPO
pelayanan di
farmasi

- Membuat SPO
mengenai
komunikasi
antar petugas
Tidak Mempertegas - Melakukan Manajer Manajer - Tim pembuat SPO Sosialisasi SPO
dilakukannya SPO tentang supervisi penunjang - SDM sebagai
konfirmasi proses pelayanan - Evaluasi Medik Supervisor
ulang kepada di farmasi penerapan SPO
dokter jaga di unit farmasi
yang
bertanggung
jawab