KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN
TIDAK ADA KONFLIK INTERNAL PENGURUS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................
Nomor KTP : ....................................................................................
Jabatan : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Bertindak atas nama ................. yang beralamat di ................. dengan ini
menyatakan bahwa tidak terjadi dan tidak ada konflik internal pada
kepengurusan saat ini.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya
tidak benar maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya dan bersedia
dituntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Bogor, ...(tanggal-bulan-tahun)...
Yang Menyatakan
Ketua,

Bermaterai Rp. 6.000

Ditandatangani dan distempel

( ...................................................... )

Saksi-saksi :
1. Sekretaris : ...(nama lengkap)... ...(tanda tangan)...
2. Bendahara : ...(nama lengkap)... ...(tanda tangan)...
3. Ketua RT : ...(nama lengkap)... ...(tanda tangan)...
4. Ketua RW : ...(nama lengkap)... ...(tanda tangan)...
5. Dst