Anda di halaman 1dari 1

Lembar LPPM Prodi

SURAT PERNYATAAN MENYERAHKAN JURNAL

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama Mahasiswa : .........................................................................................................................


NPM : .........................................................................................................................
Pekerjaan/ Jabatan : .........................................................................................................................
No. Telp/ HP : .........................................................................................................................
Pembimbing : .........................................................................................................................
Penguji : .........................................................................................................................
JudulSkripsi : .........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia/tidak bersedia* untuk diterbitkan dalam Jurnal Ilmiah Program
Studi:__________________________ dengan mencantumkan pembimbing dan penguji sebagai:
Penulis ke- 1 status sebagai :mahasiswa/ Pembimbing/Penguji*
Penulis ke-2 status sebagai :mahasiswa/ Pembimbing/Penguji*
Penulis ke-3 status sebagai :mahasiswa/ Pembimbing/Penguji*
Jakarta, ……………………………………….
Mengetahui, Menyetujui,
Pembimbing Skripsi & Jurnal Mahasiswa

Materai Rp.6000,-

(…………………………………………….…….) (…………………………………………….…….)

Dan telah menyerahkan:


Lembar BAAK
2 buah softcopy/ CD berisi jurnal dan skripsi**
2 buah hardcopy Jurnal**

Ke Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat (LPPM) Program


Studi_____________________sebagai syarat pengambilan Ijazah dan Transkrip Nilai.

Menyetujui, Mengetahui,
LPPM Prodi_____________ Ka. Program Studi_____________

(………………………………………….) (……………………………………………)
*coret yang tidak perlu
**ceklist () pada kolom yang tersedia