KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

Tempat
Kedudukan
Pegawai yang Berangkat Kembali
diberi
perintah
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN KEBUDAYAAN
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

Drs. BENYAMIN LOLA, M.Pd Drs. BENYAMIN LOLA, M.Pd

PEMBINA UTAMA MADYA PEMBINA UTAMA MADYA
NIP. 19610923 198603 1 012 NIP. 19610923 198603 1 012

II. PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat
Penugasan
Pegawai yang
Tiba Kembali
diberi perintah
Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

II