FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI ( PE )

Nama Penderita :...............................................................................................

Umur :...............................................................................................

Jenis Kelamin :...............................................................................................

Nama Kepala Keluarga :...............................................................................................

Alamat :.....................................................................................................

No Nama Hasil Penyelidikan Kasus Keterangan

KK Jentik Panas
(+) (-)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

JUMLAH

Ket : Termasuk Kasus Panas 1 Minggu Yang Lalu

Kesimpulan hasil Pengamatan jentik ( + ) >3 (...........) (...........)

Dan kasus Panas >3 (...........) (...........)

Mengetahui Sumberjaya,

Kepala UPT Puskesmas Petugas DBD

Subiyanto, S.Kep Susiyanti, S.Kep

Nip Nip