Nama Pasien :

INFORMASI, PERSETUJUAN No. Rekam Medis :

Tanggal Lahir :
TINDAKAN KEDOKTERAN Jenis Kelamin :

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan :

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi/ :
pemberi persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (ν)
1. Diagnosis (WD/DD)
2. Dasar diagnosis
3. Kondisi Pasien
4. Tindakan yang
Diusulkan
5. Tata cara
6. Tujuan
7 Manfaat Tindakan
8. Risiko Tindakan
9. Alternatif dari Tindakan
10. Prognosis Dari Tindakan
11. Hasil yang tidak Terduga
12. Kemungkinan Hasil Apabila
Tidak Dilakukan Tindakan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda Tangan
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan unutk bertanya dan Dokter
/ atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana diatas yang saya beri tanda/ paraf dikolom kanannya dan Pasien / Kel
telah memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini saya Nama __________________Umur ____tahun, laki-
laki/perempuan* Alamat:
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan /pengobatan
Terhadap saya/ ________________ saya* bernama________________
umur_________tahun, laki-laki/perempuan*alamat_____________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti
diatas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteraan bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangatlah
tergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Jakarta tanggal__________________ pukul______________

Yang menyatakan saya* Saksi

(________________________) (_____________________ )(______________________)

NOMER FORM RM 1 dari 4 halaman

NOMER FORM RM 2 dari 4 halaman
NOMER FORM RM 3 dari 4 halaman
 BADAN FORM
BELAKANG

NOMER FORM RM 4 dari 4 halaman