Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS MUTIARA

No.SEP : 0392R0090519V000437
Tgl.SEP : 2019-05-21 Peserta : PNS DAERAH
No.Kartu : 0000977733426 ( MR. 1905210017 ) COB :-
Nama Peserta : BRYAN YOSUA SIAHAYA Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 2006-04-25 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat : Kelas 1
No.Telepon : 081230459774 Penjamin
Sub/Spesialis :-
Faskes Perujuk : RS MUTIARA
Diagnosa Awal : - R50.9 - Fever, unspecified
Catatan : OS RG MUTIARA 2 VVIP / JAM 13.10 WIT
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 22-05-2019 06:06:55 wib

Anda mungkin juga menyukai