Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

KULIAH KERJA VETERINER (KKV) XXXII


FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN UNIVERSITAS UDAYANA

Nama AZIZ RIZAL CAHYANTO

NIM 1709511078
Foto 3 x 4
TTL SURABAYA, 11 FEBRUARI 1999

Kelas 2017 C

Agama ISLAM

Jenis Kelamin LAKI-LAKI

Alamat Asal JL. PANGLIMA POLIM, PERUMDA BLOK K2 BOJONEGORO

Alamat Sekarang JL. IR. IDA BAGUS OKA GG. BADIK NO.9

No. Telp / HP 085706855502


No. Telp / HP
085230131490
Orang Tua / Wali
Ukuran Baju KKV
XXL
(Unisex)
Penyakit Khusus -

Alergi Dermatitis Atopik (Eksim)

Vegetarian □ Ya □ Tidak

Persyaratan yang harus dilengkapi :

□ Foto ukuran 3X4


□ Fotocopy KRM ( Kartu Registrasi Mahasiswa )
□ Surat Izin Orang Tua/Wali