Kediri, 29 April 2013

Sifat : Penting Kepada

Perihal : Permohonan Rekomendasi Mutasi Yth. Bapak Walikota
a.n Dedit Kurnianta,Amd.Kep Pemerintah Kota Kediri
di-
KEDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dedit Kurnianta,Amd.Kep
NIP : 19770310 201101 1 003
Pangkat / Golongan : Pengatur / II c
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
UPTD Puskesmas Kasembon

Dengan ini saya bermaksud mengajukan Surat Permohonan Mutasi dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Malang ( UPTD Puskesmas Kasembon ) ke Pemerintah Kota
Kediri.

Adapun alasan mengajukan mutasi adalah :

1. Efisiensi biaya dan tenaga karena tempat kerja jauh dari rumah.
2. Ingin berkumpul dengan keluarga dan merawat orang tua.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan hal-hal sebagai berikut :

1. Foto copy SK CPNS
2. Foto copy SK PNS
3. Foto copy SK Kartu Pegawai

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya, besar harapan saya
agar Bapak dapat mengabulkan permohonan ini. Atas keputusan dan kebijaksanaan dari
Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Yang mengajukan permohonan

Dedit Kurnianta,Amd.Kep
NIP. 19770310 201101 1 003
Yth. Bapak Walikota
Pemerintah Kota Kediri
di-
KEDIRI
Perihal : Permohonan Rekomendasi Mutasi Kepada:
a/n. Mike Dwi Intiati, A.Md.Gz Yth. Kepala Rumah Sakit Paru
di -
BATU

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mike Dwi Intiati, A.Md.Gz
NIP : 19850122 201001 2 012
Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 22 Januari 1985
Pendidikan /Tahun : DIII Gizi/01-09-2006
Pangkat/Golongan, Ruang : Pengatur/II c
Jabatan : Nutrisionis
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kasembon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Malang
Alamat : Dusun Kedungrejo RT/RW 44/11 Desa Sukomulyo,
Kecamatan Pujon, Kabupaten Malang
Memohon kiranya Bapak untuk dapat memberikan surat rekomendasi mutasi Saya ke
Rumah Sakit Paru Batu dengan pertimbangan:
1. Efisiensi biaya dan tenaga karena tempat kerja yang jauh dari rumah
2. Untuk menambah wawasan dan pengalaman sebagai ahli gizi dibidang gizi klinik
Sebagai bahan pertimbangan akan Saya lampirkan data-data sebagai berikut:
1. Foto kopi Kartu Pegawai Negeri Sipil Republik Indonesia
2. Foto kopi SK CPNS
3. Foto kopi SK PNS
4. Foto kopi DP3
5. Foto kopi Ijazah
6. Foto kopi Sertifikat Kompetensi
7. Foto kopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Gizi
8. Foto kopi Surat Keterangan sebagai Pegawai Kontrak di RSUP Persahabatan
(Rumah Sakit Paru Kemenkes) Jakarta
Demikian permohonan yang dapat Saya sampaikan dengan harapan kiranya Bapak dapat
mengabulkannya.

Malang, 26 September 2013

Pemohon

Mike Dwi Intiati, A.Md.Gz

NIP. 19850122 201001 2 012
Perihal : Permohonan Rekomendasi Mutasi Kepada:
a/n. Diyah Arti Rusdiana,A.Md.AK Yth. Direktur Rumah Sakit Paru
di BATU

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Diyah Arti Rusdiana,A.Md.AK
NIP : 19870313 201001 2 024
Tempat/Tanggal Lahir : Malang, 13 Maret 1987
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan
Pangkat/Golongan, Ruang : Pengatur / II C
Jabatan : Petugas Laboratorium
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kasembon
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Malang

Memohon kiranya bapak Direktur untuk dapat memberikan surat rekomendasi mutasi
Saya ke Rumah Sakit Paru Batu dengan pertimbangan:
1. Efisiensi biaya dan tenaga karena tempat kerja yang jauh dari rumah.
2. Untuk menambah wawasan dan pengalaman sebagai ahli laboratorium Kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan akan Saya lampirkan data-data sebagai berikut:

1. Foto kopi Kartu Pegawai Republik Indonesia
2. Foto kopi SK CPNS
3. Foto kopi SK PNS
4. Daftar Riwayat Hidup.

Demikian permohonan yang dapat Saya sampaikan dengan harapan kiranya bapak
Direktur dapat mengabulkannya.

Malang, 21 September 2013

Pemohon

Diyah Arti Rusdiana,A.Md.AK

NIP. 19870313 201001 2 024
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Diyah Arti Rusdiana,A.Md.AK

Tempat/tgl Lahir : Malang, 13 Maret 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Asparaga 24, Sengkaling Malang
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : D3 Analis Kesehatan
No. HP : 085655511925

Pendidikan
1. SD Negeri Penanggungan 1Malang, Lulus th 1999
2. SMP Negeri 1 Malang, Lulus th 2002
3. SMU Negeri 8 Malang, Lulus th 2005
4. Akademi Analis Kesehatan Delima Husada Gresik, Lulus th 2009

Pengalaman Kerja
1. Dinas Kesehatan Kab. Malang UPTD Puskesmas Kasembon Maret 2010 – sekarang
2. RSIB Melati Husada Malang Mei 2009 – Maret 2010
3. RS Islam Tuban Februari 2009 – Mei 2009
4. Laboratorium Klinik Populer Surabaya November 2008 - Februari 2009