Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ummu Nafisah, S.KM


Tempat dan tanggal lahir : Kediri, 5 Maret 1992
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Jabatan Yang Dilamar : Administrator Kesehatan Ahli Pertama
Agama : Islam
Nomor Peserta Ujian : 6576 - 123 - 0000895

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya wajib dan bersedia
mengabdi di Pemerintah Kota Blitar dan tidak mengajukan pindah ke daerah lain
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya, apabila
dikemudian hari saya tidak mematuhi surat pernyataan ini saya bersedia
menanggung segala konsekuensi hokum yang timbul baik administrasi,ganti rugi
atas keuangan Negara maupun pidana sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kediri, 16 Januari 2019


Yang Membuat Pernyataan

Ummu Nafisah, S.KM

Anda mungkin juga menyukai