FORM PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

PASIEN
Penyakit utama : Kesudahan (beri tanda X) :
Nama :
 Sembuh
No. RM :  Meninggal
 Sembuh dengan gejala sisa
Tgl. Lahir :  Belum Sembuh
 Tidak tahu
Suku :

Pekerjaan : Penyakit/kondisi lain yang menyertai :

Berat Badan :  gangguan ginjal  kondisi medis lainnya

 gangguan hati  faktor industri, pertanian,kimia, dll.
L / P (hamil/tdk hamil/tdk tahu)  alergi

Efek Samping Obat (ESO)

Bentuk/manifestasi E.S.O yang Saat/Tanggal mula terjadi :
terjadi
Saat/Tanggal kesudahan E.S.O. :

Reaksi :
 Sembuh
 Meninggal
 Sembuh dengan gejala sisa
 Belum Sembuh
 Tidak tahu
Riwayat E.S.O yang pernah dialami :

Obat
Nama Bentuk No. Obat yg Pemberian Indikasi
Sediaan Batch dicurigai Rute Dosis/ Tgl. mula Tgl. Akhir
waktu

Tatalaksana :

PELAPOR
Nama : Serukam,

 farmasis  dokter  perawat

(…………………………………………..)
Asal Ruangan/Poliklinik : Tanda tangan pelapor