NO.

RM
Nama Pasien :
..…………………………………………
…

……...……………………………………
…
Tgl Lahir/Umur :
.………………………………
/…….th/bl/hr*
Alamat :
..…………………………………………
…

…………………….……………………
….
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
*
Tinggi badan : ………………. Cm Tanggal Operasi :
Berat badan : ………………. Kg ……………………………………………
Gol. Darah : ……………….. ..
Macam Operasi :
……………………………………………
..
Riwayat Alergi :
……………………………………………
..

R. RAWAT IBS Keterangan

1. Persiapan Administrasi
 Program ke IBS Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Persetujuan Operasi Lengkap &
Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Terisi
 Rekam Medis Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Laporan Operasi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Laporan Anestesi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Hasil Laboratorium Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Hasil Radiologi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Hasil CT Scan Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Hasil USG Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Hasil EKG Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Hasil lain-lain : Ya / Tidak* Ya / Tidak*
2. Persiapan Fisik :
 Puasa Ya / Tidak* Ya / Tidak* Sejak:
 Lavement / Garam Inggris Ya / Tidak* Ya / Tidak*
No:
 Pasang DC Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Macam :
 Cukur dan bersihkan daerah
Ya / Tidak* Ya / Tidak*
operasi
 Rambut palsu, gigi palsu, contact Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 lens, sudah dilepas
 Cat kuku dan make up muka sudah
Ya / Tidak* Ya / Tidak*
dibersihkan
 Perhiasan dan arloji dll, sudah
Ya / Tidak* Ya / Tidak*
dilepas
 Persiapan darah untuk tranfusi : Ya / Tidak* Ya / Tidak*
1) Whole Blood ( WB ) Ya / Tidak* Ya / Tidak* Kantong :
2) PRC Ya / Tidak* Ya / Tidak* Kantong :
3) FFP Ya / Tidak* Ya / Tidak* Kantong :
 Premedikasi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Diberikan jam :
Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Antibiotic pre – op WIB

3. Persiapan Khusus
 DM – Insulin Pre Op Ya / Tidak* Ya / TIdak*
 Hipertensi-obat anti hipertensi Pre
Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Op
 Asma-Obat Asma/corticosteroid
Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Pre Op
 Obat lain :
Ya / Tidak* Ya / Tidak*
………………………….
 Obat-obatan sebelum Tidur Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Pasang infus Ya / Tidak* Ya / Tidak* IV Cath No :
 Tekanan Darah Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Nadi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Suhu Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Pernafasan Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Obat yang dibawa ke IBS Ya / Tidak* Ya / Tidak*
 Hasi skintest obat : Ya / Tidak* Ya / Tidak* Positif / Negatif

4. Persiapan Mental
Kunjungan / visit dokter pra bedah
1) Dokter Bedah Ya / Tidak* Ya / Tidak*
2) Dokter Anestesi Ya / Tidak* Ya / Tidak*
3) Dokter Konsul terkait : Ya / Tidak* Ya / Tidak*
4) Dokter konsul terkait : Ya / Tidak* Ya / Tidak*
5) Dokter konsul terkait Ya / Tidak* Ya / Tidak*
Perawat Perawat IBS

( ……………………………………………………. ) (
Tanda tangan & Nama terang …………………………………………
………. )
Tanda tangan & Nama terang