SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN KUASA REKENING PENERIMA DANA

TRANSAKSI GOBIZ

Surat Pernyataan ini (“Surat”) dibuat dan ditandatangani oleh:

Nama Pemilik :

Nomor KTP :

Alamat :

Nama Merchant :

Sehubungan dengan adanya kerjasama dengan PT Aplikasi Karya Anak Bangsa mengenai layanan
Gobiz, bersama dengan Surat ini saya memberikan kuasa kepada:

Nama :

Nomor KTP :

Alamat :

Nama Bank :

Nomor Rekening :

Nama Pemilik Rekening :

Sebagai penerima dana transaksi Gobiz untuk outlet terlampir yang terdaftar atas nama saya. Dengan
menandatangani Surat ini, saya telah menyepakati dan menyetujui untuk tidak mengajukan klaim
dan/atau gugatan hukum apapun di kemudian hari terhadap PT Aplikasi Karya Anak Bangsa dan/atau
Afiliasinya sehubungan dengan pengalihan kuasa rekening penerima dana transaksi tersebut di atas.

Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

…………….…., ….. / ….. / ……..

Materai 6000

( ) ( )

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Dokumen Pendukung

1. Lampiran Buku Rekening

2. KTP Pemberi dan Penerima Kuasa

1 of 2
 Lampiran

No. Nama Outlet Alamat

( )

Nama Pemilik

2 of 2