Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Pihak-pihak yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................
No. HP/Telp : ...................................................................................................
Dalam hal ini bertindak sebagai pihak pertama, untuk selanjutnya disebut sebagai
PEMBERI KUASA

II. Nama : ...................................................................................................


Pekerjaan : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................
No. HP/Telp : ...................................................................................................
Dalam hal ini bertindak sebagai pihak kedua, untuk selanjutnya disebut sebagai
PENERIMA KUASA

Dengan ini PIHAK PEMBERI KUASA memberi kuasa kepada PIHAK PENERIMA KUASA
untuk mengurus segala kewajiban baik mengenai pembayaran angsuran beserta tunggakan-
tunggakan lain dan pengurusan pengambilan BPKB dan atau dokumen lain yang berkaitan
dengan kendaraan dengan identitas kendaraan sebagai berikut :

- Merk/Type : ...................................................................................................
- Warna/Th : ...................................................................................................
- No. Rangka : ...................................................................................................
- No. Mesin : ...................................................................................................
- BPKB atas nama : ...................................................................................................
- Alamat : ...................................................................................................
- No. Polisi : ...................................................................................................

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan kepentingan, dan
membebaskan PT. SUMMIT OTO FINANCE dari tuntutan hukum baik Pidana ataupun Perdata
akibat dari surat kuasa ini di kemudian hari.

Madiun, ...................................
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(............................................) (............................................)

Nb:
 Dilampiri KTP Asli Pemberi dan Penerima Kuasa yang masih berlaku
 Selaku Penerima Kuasa usia maksimal 18 tahun / di bawah 18 tahun tapi sudah menikah
 Alamat Penerima Kuasa dan Pemberi Kuasa harus lengkap sesuai KTP
 Tanda Tangan Penerima Kuasa dan Pemberi Kuasa harus sama dengan KTP yang masih
berlaku