LAPORAN SMD DAN MMD

DESA ABANG SONGAN

UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV

TAHUN 2019
 KERANGKA ACUAN
SURVEI MAWAS DIRI DI PUSKESMAS KINTAMANI IV

1. PENDAHULUAN

Dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan kesehatan,

kepedulian terhadap pelanggan adalah faktor utama yang harus diterapkan, jadi
pelanggan menjadi fokus utama dalam penyelenggaraan pelayanan. Pelanggan
eksternal (pasien) tidak hanya menginginkan kesembuhan dari sakitnya yang
merupakan luaran (outcome) pelayanan, tetapi juga merasakan dan menilai
bagaimana ia diperlakukan dalam proses pelayanan. Untuk dapat menggali
kebutuhan dan keinginan pelanggan maka harus ada mekanisme guna menggali
kebutuhan dan harapan pelanggan tersebut. Terpenuhinya kebutuhan, harapan dan
penilaian pelanggan terhadap kinerja dan manfaat produk atau pelayanan yang
diberikan akan menghasilkan kepuasan. Setiap pelanggan memiliki standar
pembanding untuk menilai kinerja pelayanan yang diterimanya. Hasil penilaian
tersebut menunjukkan persepsi apakah kebutuhan dan harapan dipenuhi atau
tidak, yang akan menghasilkan kepuasan atau ketidakpuasan yang akan
menentukan apakah konsumen akan membeli kembali produk kita, memberikan
pujian, mengajukan komplain atau akan menceritakan apa yang dialaminya
kepada orang lain. Semua itu akan berpengaruh terhadap eksistensi organisasi
pemberi pelayanan.

2. LATAR BELAKANG
a. Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan memperhatikan
kebutuhan masyarakat.
b. Dalam menentukan jenis pelayanan dipuskesmas dan perbaikan proses
pelayanan, puskesmas mendapatkan informasi / masukan
c. Dalam perencanaan puskesmas diperlukan informasi tentang kebutuhan
pelayanan kesehatan

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Mendapatkan informasi dari masyarakat tentang kebutuhan masyarakat
atas pelayanan di puskesmas
b. Tujuan Khusus
 1) Didapatkan informasi jenis penyakit yang paling banyak di derita
oleh masyarakat
2) Didapatkan data dan informasi tentang jenis pelayanan yang
dibutuhkan

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN

NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
1 Survey Mawas Diri Menetapkan indikator survey
Menetapkan sasaran
Menetapkan instrument
Menentukan Tim survey
Melaksanakan pengumpulan data
Mengkompilasi data
Melakukan analisis data
Membuat laporan hasil survey

5. Cara Melaksanakan kegiatan

a. Cara melaksanakan kegiatan
Secara umum dalam pelaksanaan survey mawas diri adalah
1. FGD
2. Wawancara
3. Penyebaran kuisioner
4. Observasi

b. Sasaran
Diperolehnya data/informasi dari masyarakat tentang kebutuhan dan jenis
tahun 2017

c. Rincian kegiatan, sasaran khusus, cara melaksanakan kegiatan

No Kegiatan Sasaran Rincian Kegiatan Sasaran Cara

Pokok Umum Melaksanakan
kegiatan
1 Survey Kinerja Menetapkan Tersusunnya Pertemuan unit
Mawas pelayanan indikator survey indikator pembahasan
Diri di indikator,
Puskesmas sasaran,instrumen
No Kegiatan Sasaran Rincian Kegiatan Sasaran Cara
Pokok Umum Melaksanakan
kegiatan
Menetapkan sasaran Tersepakatinya Sda
sasaran
Menetapkan Terwujudnya Sda
instrument instrument
Mengumpulkan Terekamnya Pencatatan data
data data data yang ada
secara rutin
Melakukan Terlaksananya Pengukuran di
Kompillasi kompilasi data tiap unit mll
wawancara dan
observasi
Membuat analisis Teranalisisnya Penganalisaan
data data di tiap unit
MembuatLaporan Tersusunnya Menyusun tindak
laporan lanjut di tiap unit

I. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

NO KEGIATAN NOVEMBER DESEMBER
I II III IV I II III IV
SURVEY MAWAS DIRI
1 Menetapkan indikator survey X
2 Menetapkan sasaran X
3 Menetapkan instrumen X
4 Menetapkan personil X
4 Melaksanakan pengumpulan data x x
5 Mengkompilasi data x
6 Melakukan analisis data X
7 Membuat laporan hasil survey x

II. Evaluasi Pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi dilaksanakan sesuai jadwal yang telah ditetapkan, dan disusun pelaporan
tentang hasil hasil yang dicapai pada kegiatan survey mawas diri,

III. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pelaporan dan evaluasi dilakukan dengan membuat suatu dokumen laporan secara
komprehensif di akhir kegiatan (Minggu IV bulan Desember)
Pengertian Survei Mawas Diri (SMD)
Survei Mawas Diri adalah kegiatan pengenalan, pengumpulan dan pengkajian
masyarakat kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokok masyarakat setempat
dibawah bimbingan kepala Desa/Kelurahan dan petugas kesehatan (petugas Puskesmas,
Bidan di Desa).
Survei Mawas Diri adalah pengenalan, pengumpulan, pengkajian masalah
kesehatan pekerja untuk menumbuhkan kesadaran masyarakat pekerja mengenai
kesehatan kerja.

Tujuan Survei Mawas Diri (SMD)

a) Dilaksanakannya pengumpulan data, masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku.
b) Mengkaji dan menganalisis masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku yang paling
menonjol di masyarakat.
c) Mengiventarisasi sumber daya masyarakat yang dapat mendukung upaya mengatasi
masalah kesehatan.
d) Diperolehnya dukungan kepala desa/kelurahan dan pemuka masyarakat dalam
pelaksanaan penggerakan dan pemberdayaan masyarakat di Desa Siaga.

Pentingnya pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD)

a) Agar masyarakat menjadi sadar akan adanya masalah, karena mereka sendiri
yang melakukan pengumpulan fakta & data,
b) Untuk mengetahui besarnya masalah yang ada dilingkungannya sendiri,
c) Untuk menggali sumber daya yang ada / dimiliki desa
d) Hasil SMD dapat digunakan sebagai dasar untuk menyusun pemecahan masalah
yang dihadapi

Sasaran Survei Mawas Diri (SMD)

Sasaran SMD adalah semua rumah yang ada di desa/kelurahan atau menetapkan
sampel rumah dilokasi tertentu (± 450 rumah) yang dapat menggambarkan kondisi
masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku pada umumnya di desa/kelurahan.

Pelaksana Survei Mawas Diri (SMD)

a) Kader yang telah dilatih tentang apa SMD, cara pengumpulan data (menyusun
daftar pertanyaan sederhana), cara pengamatan, cara pengolahan/analisa data
sederhana & cara penyajian
b) Tokoh masyarakat di desa
Cara Pelaksanaan Survei Mawas Diri (SMD)
a) Petugas Puskesmas, Bidan di desa dan kader/kelompok warga yang ditugaskan
untuk melaksanakan SMD dengan kegiatan meliputi :
 a. Pengenalan instrumen (daftar pertanyaan) yang akan dipergunakan dalam
pengumpulan data dan informasi masalah kesehatan.
b. Penentuan sasaran baik jumlah KK ataupun lokasinya
c. Penentuan cara memperoleh informasi masalah kesehatan dengan cara
wawancara yang menggunakan daftar pertanyaan.
b) Pelaksana SMD
Kader, tokoh masyarakat dan kelompok warga yang telah ditunjuk melaksanakan
SMD dengan bimbingan petugas Puskesmas dan bidan di desa mengumpulkan
informasi masalah kesehatan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan.
c) Pengolahan Data
Kader, tokoh masyarakat dan kelompok warga yang telah ditunjuk mengolah data
SMD dengan bimbingan petugas Puskesmas dan bidan di desa, sehingga dapat
diperoleh perumusan masalah kesehatan untuk selanjutnya merumuskan prioritas
masalah kesehatan, lingkungan dan perilaku di desa/kelurahan yang bersangkutan.
Cara melaksanakan Survei Mawas Diri (SMD)
Pengamatan langsung dengan cara :
a) Observasi partisipatif : Melakukan koordinasi dengan pengurus RW siaga tentang
rencana survei mawas diri terkait dengan tujuan, metode dan strategi
pelaksanaannya.
b) Berjalan bersama masyarakat mengkaji lapangan ( Transection walk) :
c) Wawancara dengan kunjungan rumah , Bersama kader dasar wisma melakukan
pendataan dari rumah ke rumah dengan metode tanya jawab, pengisian formulir,
observasi dan pemeriksaan fisik rumah dan anggotanya.
d) Wawancara mendalam ( DKT/FGD) secara kelompok
Langkah – langkah Survei Mawas Diri (SMD)
a) Persiapan
Menyusun daftar pertanyaan :
a. Berdasarkan prioritas masalah yang ditemui di Puskesmas & Desa
(data sekunder)
b. Dipergunakan untuk memandu pengumpulan data
c. Pertanyaan harus jelas, singkat, padat & tidak bersifat
mempengaruhi responden
d. Kombinasi pertanyaan terbuka, tertutup dan menjaring
e. Menampung juga harapan masyarakat
Menyusun lembar observasi (pengamatan)
Untuk mengobservasi rumah, halaman rumah, lingkungan sekitarnya.
Menentukan Kriteria responden, termasuk cakupan wilayah & jumlah
KK
b) Pelaksanaan:
Pelaksanaan interview/wawancara terhadap Responden
 Pengamatan terhadap rumah-tangga & lingkungan

c) Tindak lanjut
Meninjau kembali pelaksanaan SMD,
Merangkum, mengolah & menganalisis data yang telah dikumpulkan
Menyusun laporan SMD, sebagai bahan untuk MMD

d) Pengolahan data
Setelah data diolah, sebaiknya disepakati:
a. Masalah yang dirasakan oleh masyarakat.
b. Prioritas masalah
c. Kesediaan masyarakat untuk ikut berperan serta aktif dalam pemecahan
masalah

Cara penyajian data Survei Mawas Diri (SMD)

Ada 3 cara penyajian data yaitu :
a) Secara Tekstular (mempergunakan kalimat)
Adalah Penyajian data hasil penelitian menggunakan kalimat.
b) Secara Tabular (menggunakan tabel)
Merupakan Penyajian data dalam bentuk kumpulan angka yang disusun menurut
kategori-kategori tertentu, dalam suatu daftar. Dalam tabel, disusun dengan cara
alfabetis, geografis, menurut besarnya angka, historis, atau menurut kelas-kelas
yang lazim.
c) Secara Grafikal ( menggunakan grafik)
Adalah gambar – gambar yang menunjukkan secara visual data berupa angka atau
simbol – simbol yang biasanya dibuat berdasarkan dari data tabel yng telah
dibuat.
KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK : ……………………………….............................................
2. Umur : …………………….........................................................…
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Agama :
5. Pendidikan : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ..........................................................................................
7. Anggota keluarga
NO Nama Status dlm klrg L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

8. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ doktergigi)
b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan : .............................................................................................
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas, Pustu,
Polindes, Praktek Swasta, KlinikSwasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km c. 6-10 km, ke ....................................
b. 1-5 km d. >10 km, ke ....................................
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :
a. BPJS / KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. AsuransiSwasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidakmengikuti sama sekali
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atauibuhamil?
a. Ya,lanjutke no 2
b. Tidak, lanjutke no 12

2. Bilamempunyaiibuhamil dimana rencanatempatmelahirkan ?

a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri

3.Siapakah rencana penolong persalinannya ?

a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga

KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk 5 tahun terkahir

4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4
kali? Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan : ....................................................................................................
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan : ................................................................................................
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya :………...............……….............2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya : ……………...........................…2. Tidak
c. Ibuhamil : 1. Ya, penyebabnya : ………...........................………2. Tidak
d. Ibumelahirkan: 1. Ya, penyebabnya : …………............................ 2. Tidak
7. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir Rendah,
<2500 gram) cukup umur? (tahun 2014-2015)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia > 10 bulan, juga mencakup program
imunisasi lanjutan (Booster DPT HbHib, Booster Campak)
a. Ya
 b.Tidak, alasan .......................................................................................................
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b.Tidak, alasan :.......................................................................................................
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat dalam KMS)
a.Ya, Apa tindakan yg Anda lakukan : ................................................................
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI
saja) ?
(bagi keluarga yang memiliki bayi usia 0-6 bulan)
a. Ya
b.Tidak, alasan : ......................................................................................................
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia saat
menikah? Dan berapa usia pernikahan?
a.Ya, sebutkan: ..................................... alasan : ...................................................
b. Tidak, alasan : .................................................
14. ApakahKeluarga Anda terbiasa untuk sarapanpagi? ( makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu
seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .....................................................................................................
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
17. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
 b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ......................................................Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
5. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
6. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya .................................................. Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala : nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................... Umur : ......... thn
b. Tidak
10. Varicella (Cacar Air)
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................................ Umur : ......... thn
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari
120mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
12. Pneumoni (Balita)
 Gejala : sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya ........................Umur : ............thn
b. Tidak
13. Pencegehan penularan HIV dari Ibu ke Anak apabila ada Ibu hamil apakah sudah
dilakukan pemeriksaan ?
a. Sudah, dimana…..
b. Belum, alasannya…..

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??
Luas: ..............................m²
2. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air
bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa),
dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c.Tidak adasarana,alasan .......................................................................................
3. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
4. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
c. Tidak berasa, berbau dan atau keruh
d. Lainnya, sebutkan ..............................................................................................
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan...............................................................................................
6. Jenis kamar mandi :
a. Leher Angsa
b. Pelengsengan
c. Cemplung
7. Lantai kamar mandi :
a. Tanah
b. Semen
 c. Ubin/keramik
d.Lainnya,sebutkan ................................................................................................
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
e.Lainnya, sebutkan ................................................................................................
9. Pembuangan sampah rumah tangga :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c.Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................
10. Pembuangan sampah pekarangan :
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................
11. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan
air/SPAL.
b.Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ................................
12. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,..................................................................................................
13. Ventilasi :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi.
c.Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ventilasi,alasan ................................
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruang / kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang / kamar, sebagian tanah.
c. Plester/semen pada selruh ruangan.
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar.
e. Ubin/keramik pada seluruh ruangan.
f. Lainnya, sebutkan : .............................................................................................
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Ruang tidur :
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
 c.Tidakada ruangtidur,alasan ...............................................................................
17. Atap rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
a. Asbes
b. Triplek
c. Anyamanbambu
d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidakpunya kandang,alasan ................................................................................
20. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat : Kambing, Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan
d.Lainnya,sebutkan : ..............................................................................................
21. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur,
dll) atau
P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c.Tidak, alasan .........................................................................................................
22 Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran / Kesehatan tubuh sehari hari. :
a. Ya
b. Tidak.
23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti
flu, masuk angin, batuk dll.
a. Ya,
b. Tidak pernah.

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun sebelum
makan ?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi minimal 2 kali sehari?
 a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
4. Apakahadaanggotakeluarga Anda yang minum Miras / Narkoba?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan sarang Nyamuk)
minimal 1 minggu sekali?
a. Ya
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
a. Ya
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban ?
a. Ya.
b.Tidak, alasan ........................................................................................................
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya.
b.Tidak alasan .........................................................................................................
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya.
b. Tidak, alasan......................................................................................................
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya.
b. Tidak, alasan .....................................................................................................
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik/olah raga minimal 30 menit
tiap hari ?
a. Ya.
b. Tidak, alasan ......................................................................................................
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari ?
a. Ya.
b.Tidak,alasan .........................................................................................................
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah
hari?
a. Ya.
b.Tidak,alasan.........................................................................................................
16. Apakahsampah yang andabuangsudahdipilahpilahsesuaijenisnya (organic, anorganik,
sampahlainnya)
a. YaSudah
b. Belum.

F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilanseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ?
a. <800 per bulan
b. 800 per bulan
c. > 800 per bulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaranseluruhanggotakeluargadalamsatubulan ?
a. < 1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. > 2 juta per bulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi kebutuhan
keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunya tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakahmenurutkeluargalingkungantempattinggalsudahterasaaman ?
a. Ya
b. Tidak, alasan..............
2. Jikakeluarga/anggotakeluargainginmelakukankegiatan di luar (.......),
alattransportasiapakah yang biasadigunakan ?
a. Sepedakayuh
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya........................
H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu senggang?
 a. Pengangguran
b. Hal positif: Olahraga, kegiatan rohani.
c. Lainnya: ....................................................................................
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan
tentang Narkoba, dan Sex bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan ke perilaku negatif (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya ...............................................................
5. Apakah remaja pernah mendapakatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan
dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya .....................
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di Tempat anda masih aktif?
a. Ya, Setiapkapanpertemuannya………………………………………….
b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di Tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin di keluhkan
Gejala .............................................................................
 Kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa
Desa Abang Songan, Kecamatan Kintamani, Kabupaten Bangli
Hari Jumat, 13 Desember 2019

MMD adalah pertemuan perwakilan warga desa/KELURAHAN beserta tokoh

masyarakatnya dan para petugas untuk membahas hasil survei mawas diri dan
merencanakan penanggulangan masalah kesehatan yang diperoleh dari hasil survei
mawas diri
Tujuan diadakan Musyawarah Masyarakat Desa :
 Masyarakat mengenal masalah kesehatan di wilayahnya
 Masyarakat bersepakat untuk menanggulangi masalah kesehatan melalui pelaksanaan
DESAKU PEDULI KESEHATAN
 Masyarakat menyusun rencana kerja untuk menanggulangi masalah kesehatan,
melaksanakan KEGIATAN DESAKU PEDULI KESEHATAN
Distribusi berdasarkan jenis kelamin dan umur Desa Abang Songan

25.00%

20.00%

15.00%
Laki-laki
10.00% perempuan

5.00%

0.00%
0-1 thn 1-5 6-11 12-21 22-49 > 49
tahun tahun tahun tahun tahun
Distribusi penduduk menurut tingkat Pendidikan Desa Abang Songan

4.23%
Tidak pernah sekolah
9.39%

17.44% Tamat SD / Sederajat

Tamat SLTP/
40.54% Sederajat
21.61%
Tamat SLTA /
sederajat

Tamat perguruan
tinggi / akademi

Forum Musyawarah Masyarakat Desa, di Desa abang songan, Kecamatan

Kintamani, Kabupaten Bangli diadakan pada hari jumat 13 Desember 2019, bertempat di
Kantor Desa Abang Songan. Yang dihadiri oleh Bapak Prebekel Desa abang songan,
Bapak Kepala Abang Songan, Kepala Dusun Bias Kaja, Kepala Dusun bias Kelod,
Kepala Dusun Belong Dauhan, Kepala Dusun Belong Danginan, Kepala Dusun Abang,
Tokoh Masyarakat, Kader dan petugas dari Puskesmas Kintamani IV.
Susunan acara dalam rangka Rapat Musyawarah Masyarakat Desa yaitu :
I. Pembukaan
II. Pemaparan Hasil Survey
III. Diskusi
IV. Kesepakatan
V. Kesimpulan dan Penutup
I. Pembukaan

Forum Musyawarah Masyarakat Desa, dibuka pada pukul 10.00 WITA oleh
Kepala Desa abang songan. Forum Musyawarah Masyarakat Desa dilaksanakan
dengan tujuan penanganan masalah di masyarakat dalam hal kesehatan.
Dilanjutkan dengan pemaparan dari pemegang program promkes dan tim
Puskesmas Kintamani IV, bahwa diadakannya Rapat Musyawarah Masyarakat Desa
bertujuan untuk memberitahu masyarakat masalah kesehatan yang terdapat di
masyarakat. Untuk menindaklanjuti hasil dari SMD atau Survey Mawas Diri.
Sehingga ada kesepakatan dengan Lintas Sektor atau desa untuk mendapatkan solusi
dari permasalahan yang ada. Kepala UPT. Puskesmas Kintamani IV juga memberikan
informasi mengenai bahwa UPT. Puskesmas Kintamani IV siap akan memberikan
penyuluhan kepada masyarakat mengenai perkembangan penyakit yang sudah mulai
beredar di masyarakat, pembinaan kader posyandu dan kader lansia.
 Adapun hal yang akan dibahas dalam Musyawarah Masyarakat Desa yaitu
mengangkat hasil survey dari penggunaan SPAL, PHBS, Jamkesmas, Penggunaan
Jamban, Penggunaan Garam Beryodium,
II. Pemaparan Hasil Survey
Dari Survei yang dilakukan terhadap 210 KK di dapatkan Masalah sebagai
berikut :
1. Tidak Memiliki SPAL 57,62%
2. Keluarga merokok sebanyak 44,76%
3. Tidak Memiliki Jamban 34,29 %
4. Tidak Memiliki Jaminan Kesh Sebanyak 28%
5. Tidak Mengunakan Garam Beryodium 24,76%
III. Diskusi
1. Penggunaan SPAL
Penyebab Masalah
Masih kurangnya kesadaran masyarakat akan pentingnya pembuatan SPAL dan
kurangnya kesadaran masyarakat akan pentingnya kesehatan lingkungan.
Pemecahan Masalah
Pemberian penyuluhan kepada masyarakat mengenai pentingnya pembuatan
SPAL untuk Kesehatan Lingkungan, dan memberikan penyulahan tentang bahaya
dan penyakit yang akan ditimbulkan akibat lingkungan yang tidak sehat.
Rencana Tindak Lanjut
Petugas promkes akan memberikan penyuluhan mengenai materi yang berkaitan
dengan penggunaan SPAL.

2. PHBS (Prilaku Merokok)

Penyebab Masalah
Permasalahan yang dihadapi yaitu kebiasaan merokok di kalangan masyarakat,
baik di dalam rumah, di kantor, kegiatan adat, yang sulit untuk dihilangkan karena
menyangkut psikologis dari perokok tersebut, serta kurangnya pemahaman
tentang bahaya asap rokok baik terhadap diri sendiri maupun orang sekitarnya.
Pemecahan Masalah
Akan diadakan penyuluhan kesehatan khususnya bahaya merokok dalam setiap
pertemuan-pertemuan sehingga dapat meningkatkan pengetahuan dan kesadaran
akan bahaya merokok. Kemudian mensosialisasikan tentang Perda Kawasan
Bebas Rokok termasuk larangan dan sanksi pelanggarannya.
Pendapat dari Bapak Prebekel Desa abang songan : untuk permasalahan merokok
dari desa sudah menghimbau masyarakat untuk mengurangi merokok terutama di
tempat-tempat umum, seperti kegiatan di Pura.
Rencana Tindak Lanjut
 a. Bapak Prebekel akan membuat himbauan kepada warganya untuk tidak
merokok yang disosialisasikan pada setiap pertemuan atau paruman di desa.
b. Menyebarkan leaflet-leaflet tentang bahaya merokok
Mengundang UPT. Puskesmas Kintamani IV untuk menyampaikan penyuluhan
tentang bahaya rokok dalam pertemuan-pertemuan di desa, sekaligus
mensosialisasikan adanya Perda tentang Kawasan Bebas Rokok.
3. Kepemilikan Jamban
Penyebab Masalah
a. Faktor ekonomi masyarakat
b. Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang pentingnya jamban sehat
c. Kurangnya kemauan masyarakat untuk membuat jamban
Pemecahan Masalah
a. Penyuluhan tentang pentingnya Jamban sehat
b. Penyuluhan mengenai tingkat resiko yang akan di timbulkan apabila tidak
menggunakan jamban.
4. Kepemilikan Jaminan Kesehatan
Penyebab Masalah
a. Kurangnya sosialisasi mengenai BPJS Kesehatan
b. Kurangnya kesadaran masyarakat akan pentingnya BPJS
c. Kurangnya pengetahuan tentang manfaat BPJS
d. Kurangnya pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban peserta BPJS
e. Rumitnya prosedur atau cara pendaftaran menjadi peserta BPJS
Pemecahan Masalah
a. Sosialisasi tentang BPJS Kesehatan (Prosedur, manfaat dan kegunaan, hak
dan kewajiban peserta BPJS Kesehatan
b. Meningkatkan komunikasi berbagai pihak (Tokoh masyarakat, petugas
kesehatan, dan Kepala keluarga) dalam mendukung pelaksanaan program
BPJS Kesehatan
Rencana Tindak Lanjut
Petugas promkes akan memberikan penyuluhan mengenai materi yang berkaitan
dengan kepemilikan jaminan kesehatan dan menggandeng petugas dari asuransi
sendiri untuk memberikan informasi yang lebih jelas tentang program dari
asuransi.
5. Penggunaan Garam Beryodium
Penyebab Masalah
a. Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang manfaat garam beryodium.
b. Kurangnya kesadaran masyarakat tentang manfaat penggunaan garam
beryodium.
c. Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang cara penggunaan garam
beryodium pada makanan agar tidak terasa pahit.
 Pemecahan Masalah
a. Memberikan penyuluhan pada masyarakat tentang manfaat , pentingnya
penggunaan garam beryodium serta cara penggunaan garam beryodium agar
makanan tidak terasa pahit.

IV. Kesepakatan
Dari hasil diskusi ditentukan penyebab permasalahan, pemecahan masalah dan
rencana tindak lanjut maka diperoleh kesepakatan sebagai berikut :
1. Bidan Pustu di Posyandu dan petugas Promosi Kesehatan agarmemberikan
penyuluhan tentang pentingnya penggunaan SPAL, penyuluhan Kawasan Tanpa
Rokok, pentingnya kepemilikan Jaminan Kesehatan, penggunaan jamban, dan
sosialisai tentang garam beryodium.
2. Prebekel, Kader, bersama Desa Adat akan mengusulkan pengadaan garam
beryodium.
 PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan uraian di atas dan dikaitkan dengan tujuan penyusunan laporan ini dapat
kami simpulkan sebagai berikut:
1. Survei Mawas Diri pada dasarnya adalah salah satu bentuk partisipasi masyarakat
kader dan petugas kesehatan dalam pembangunan kesehatan.
2. Survei Mawas Diri yang ada dan terrekam sampai saat ini adalah kader, tokoh
masyarakat dan kelompok warga yang telah ditunjuk melaksanakan SMD dengan
bimbingan petugas Puskesmas mengumpulkan informasi masalah kesehatan
sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan.
3. Tingkat perkembangan SMD dan MMD di wilayah kerja puskesmas Kintamani 4
belum sesuai dengan harapan.Semua itu akan berpengaruh terhadap eksistensi
organisasi pemberi pelayanan.

B. Saran
Bertolak dari kesimpulan di atas maka kami menyarankan beberapa hal:
1. Pembangunan kesehatan bersumber daya masyarakat adalah tanggung jawab
semua pihak sehingga kerja sama lintas sector dan lintas program harus
ditingkatkan.
2. Pembinaan Survei Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Desa harus terus
ditingkatkan, termasuk melatih kader, pelatihan kepada tokoh masyarakat, dan
pelatihan kepada petugas kesehatan.