PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESAMBEN
JL. A Yani No. 62 Kesamben Telepon (0342) 331533

INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang di Audit : Kesehatan Anak Sekolah dan remaja

Auditor :

Waktu Pelaksanaan :

Instrumen Audit :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Cek Dokumen Observasi Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi
Audit
1. Standart Bagaimanakah Jadwal Kegiatan,
Pemenuhan persiapan dokumen Surat
Penilaian pelaksanaan pelayanan pemberitahuan,
Kinerja kesehatan anak usia Surat Tugas
Puskesmas sekolah kelas 1 sampai
dengan 9?

Bagaimanakah rencana
pembiayaan pelayanan
kesehatan anak usia
sekolah ?
 Apakah hambatan yang
di temui dalam
pelaksanaan kegiatan ?

Bagaimana dengan
pencapaian pelayanan
kesehatan anak usia
sekolah?

Upaya apa yang telah

di lakukan untuk
mencapai pelayanan
kesehatan anak usia
sekolah tersebut ?

Auditor Auditee

…………………………. ………………………….
NIP. NIP.