KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk pengisian:

1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada tiap item pertanyaan.

2. Pilih salah satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu yang paling sesuai dengan kondisi yang
dialami dengan cara memberi tanda ceklis (√) pada pilihan yang dipilih.
3. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar.

A. Karakteristik Responden

Nama (inisial) :

Umur :

Jenis Kelamin :

Tingkat Pendidikan : Tidak tamat SD SD SMP SMA

Perguruan Tinggi

B. Keluarga yang selama ini merawat:

Suami :

Istri :

Anak :

Ayah/Ibu :

Yang lain sebutkan ……………………………………….

C. Pengetahuan tentang Hipertensi

No. Pernyataan Benar Salah

1. Hipertensi/darah tinggi adalah penyakit meningkatnya tekanan
darah
2. Tekanan darah normal adalah 120/80mmHg
3. Semakin tua kita, tekanan darah semakin meningkat
4. Hipertensi/darah tinggi merupakan penyakit yang bisa
disembuhkan
5. Tekanan darah dapat berubah-ubah sesuai dengan aktivitas yang
dilakukan
 6. Hipertensi/darah tinggi dapat diturunkan dari orangtua ke anak
7. Olahraga dapat meningkatan metabolisme tubuh dan memperlancar
perdarahan sehingga tidak baik untuk jantung
8. Latihan fisik yang berat tidak dapat meningkatkan tekanan darah
9. Olahraga teratur, diit rendah garam merupakan cara mencegah
komplikasi hipertensi
10. Merokok hanya merusak paru-paru tidak merusak jantung
11. Pola makan rendah lemak baik untuk mengontrol tekanan darah
12. Penggunaan garam berlebih tidak berpengaruh pada tekanan darah
13. Kelebihan berat badan dapat meningkatkan risiko hipertensi/darah
tinggi
14. Hipertensi akan sembuh jika minum obat dengan rutin
15. Hipertensi merupakan penyakit yang bahaya apabila tidak dikontrol
16. Hipertensi/darah tinggi dapat dikontrol
17. Merokok dapat memperburuk penyakit hipertensi
18. Sakit kepala, rasa berat ditengkuk dan mata berkunang-kunang
merupakan tanda seseorang menderita hipertensi
19. Hipertensi yang berkelanjutan dapat menyebabkan stroke dan
penyakit jantung lainnya
20. Penderita hipertensi harus meminum obat secara teratur

DAFTAR PUSTAKA

http://eprints.ums.ac.id/34990/23/10.%20Lampiran.pdf
 KUESIONER PENELITIAN
A. Identitas
Isilah data berikut dengan benar
1. Tanggal pengisian kuesioner :
2. Nama :
3. Umur :
4. Pendidikan :
5. Alamat :

B. Aspek pertanyaan pengetahuan

Petunjuk pengisian:
Pilihlah salah satu jawaban yang anda anggap paling benar dengan memberikan tanda
ceklis (√) pada pilihan yang dipilih
1. Penyakit hipertensi merupakan tekanan darah tinggi
Benar Salah
2. Penderita tekanan darah tinggi penting memeriksakan tekanan darah ke pelayanan
kesehatan yang terdekat
Benar Salah
3. Membatasi makanan berlemak merupakan salah satu usaha untuk mencegah tekanan
darah tinggi
Benar Salah
4. Merokok dan minuman alkohol merupakan penyebab timbulnya kekambuhan
penyakit darah tinggi
Benar Salah
5. Menjauhkan diri dari stress salah satu untuk mencegah tekanan darah tinggi
Benar Salah
6. Dukungan keluarga merupakan salah satu yang penting untuk memotivasi penderita
hipertensi dalam menjalankan perubahan gaya hidupnya
Benar Salah
7. Meminum obat anti hipertensi secara teratur dan mengontrol pola makan adalah
usaha mencegah kekambuhan penyakit tekanan darah tinggi
Benar Salah
8. Menjaga berat badan dalam kisaran normal bisa mengurangi risiko terjadinya
penyakit hipertensi
Benar Salah

C. Aspek Sikap
Petunjuk pengisian:
 Berilah tanda ceklis (√) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan anda!
Keterangan:
S: Setuju TS: Tidak Setuju
No. Pertanyaan S TS
1. Jika merasa pusing dan tengkuk terasa berat dalam jangka waktu yang lama
sebaiknya memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan terdekat
2. Penderita hipertensi sebaiknya memeriksakan tekanan darah
3. Konsumsi garam tidak perlu dihindari bagi penderita hipertensi
4. Mengurangi makanan yang mengandung lemak seperti gorengan dan makanan
yang bersantan perlu dilakukan oleh penderita hipertensi
5. Jika istirahat cukup tetapi masih pusing, teruskan saja minum obat anti
hipertensi tidak perlu ke puskesmas
6. Menurunkan berat badan secara bertahap bisa mengurangi risiko tekanan
darah tinggi
7. Mengkonsumsi makanan seperti daging kambing dapat meningkatkan tekanan
darah tinggi
8. Dukungan keluarga sangat penting peranannya dalam keberhasilan penderita
hipertensi dalam menjalankan dietnya

D. Aspek Pertanyaan Tindakan

Petunjuk pengisian:
Berilah tanda ceklis (√) pada kolom yang dianggap paling sesuai dengan pillihan anda!
Keterangan:
Melakukan & Tidak Melakukan
No. Pernyataan Melakukan Tidak melakukan
1. Saya selalu mengontrol tekanan darah setiap
merasakan gejala
2. Saya tidak mengonsumsi makanan yang
mengandung kolesterol tinggi seperti daging
merah, gorengan dan jeroan
3. Saya mengonsumsi setidaknya lima porsi buah
dan sayuran segar setiap hari
4. Saya mengurangi kebiasaan merokok dan
mengonsumsi makanan yang mengandung
garam tinggi untuk menghindari kekambuhan
tekanan darah tinggi
5. Saya mengusahakan mengadakan rekreasi
setelah mengerjakan pekerjaan yang berat
6. Saya akan mengontrol emosi saya jika sedang
marah/banyak pikiran

DAFTAR PUSTAKA
https://www.slideshare.net/Siomnet/kuesioner-penelitianhipertensi