Anda di halaman 1dari 7

Tabel 1.

Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya


No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Perlengkapan yang diperlukan
2 Bahan Habis Pakai
3 Perjalanan
4 Lain-lain (sebutkan)
Jumlah
Jadwal Kegiatan
No Jenis Kegiatan Bulan
1 2 3 4 5
1
2
3
4
dst
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Kihajar Putri
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi S1 Fisioterapi
4. NIM 201810490311095
5. Tempat dan Tanggal Lahir Renda, 15 mei 2000
6. Alamat E-mail kihajarputri7@gmail.com
7. Nomor Telepon/HP 081210994886
B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti
1. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan tempat
2.
3.
C. Penghargaan Yang Pernah Diterima
1. Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Tahun
Penghargaan
2.
3.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-M

Malang, 27 Nopember 2019


Ketua/Anggota Tim

Tanda tangan
( Nama Lengkap jangan disingkat)
Biodata Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap (dengan gelar)
2. Jenis Kelamin Laki-laki / Perempuan
3. Program Studi
4. NIP/NIDN
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. Alamat E-mail
7. Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
Gelar Akademik Sarjana S-2/Magister S-3/Doktor
Nama Institusi
Jurusan/Prodi
Tahun Masuk-Lulus
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan SKS
1.
2.
3.
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1.
2.
3.
Pengabdian Kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Penyandang Dana Tahun
Masyarakat
1.
2.
3.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PE / PKM-PSH/PKM-T/PKM-K/PKM-
M/PKM-KC (pilih salah satu)

Malang, tanggal-bulan-tahun
Dosen Pendamping

Tanda tangan
( Nama Lengkap, jangan disingkat )
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Bidang Alokasi Waktu Uraian Tugas


Studi Ilmu (jam/minggu)
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG


Fakultas Agama Islam . Fakultas Ilmu soail dan Ilmu Politik . Fakultas Ekonomi . Fakultas Keguruan
dan Ilmu Pendidikan . Fakultas Teknik . Fakultas Hukum. Fakultas Psikologi. Fakultas Pertanian .
Peternakan . Fakultas Kedokteran . Fakultas Ilmu Kesehatan . Program Pascasarjana

Kampus I : Jl. Bandung 1 Tilp. 0341-551253 Fax. 0341- 562124 Malang 65113
Kampus II : Jl. Bendunga Sutami No. 188 A Tilp 0341-552443, 551149 (Hunting) Fax. 0341-582060 Malang 65145
Kampus III : Jl. Raya Tlogomas No. 246 Malang Tilp. 0341-464318 – 319 Fax 0341-4604782 Malang 65144

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Kihajar Putri


NIM : 201810490311095
Program Studi : S1 Fisioterapi
Fakultas : Ilmu Kesehatan (FIKES)

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-M saya dengan judul “Mckenzie dan
William Flexi sebagai Penanganan Low Back Pain pada Ibu-ibu Petani” yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2020 adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka


saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Malang, 05 Desember 2019


Dosen Pendamping, Yang menyatakan,

(Kurnia Putri Utami S.Ft., M.Biomed.,) (Kihajar Putri)


NIDN/NIDK. 0701109202 NIM. 201810490311096

Mengetahui,
Wakil Dekan III Fakultas Ilmu Kesehatan

(Sunardi, S.Kep. Ns., M.Kep)


NIP/NIK. 11205080425

Lampiran ……. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Septa Wahyu Irhamni


Pimpinan Mitra : Puskesmas Ngusikan
Bidang Kegiatan : PKM-M
Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan


PKM–M dengan judul: Mckenzie dan Wiliiam Flexi sebagai Penanganan pada
Ibu-ibu Petani

Nama KetuaTim Pengusul : Kihajar Putri


Nomor Induk Mahasiswa : 201810490311095
Program Studi : S1 Fisioterapi
Nama Dosen pendamping : Kurnia Putri Utami S.Ft., M.Biomed.,
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Malang

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau ikatan usaha
dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 05 Desember 2019


Yang menyatakan,

(Septa Wahyu Irhamni)


Lampiran ……. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Septa Wahyu Irhamni


Pimpinan Mitra : Puskesmas Ngusikan
Bidang Kegiatan : PKM-M
Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan


PKM–M dengan judul: Mckenzie dan Wiliiam Flexi sebagai Penanganan pada
Ibu-ibu Petani

Nama KetuaTim Pengusul : Kihajar Putri


Nomor Induk Mahasiswa : 201810490311095
Program Studi : S1 Fisioterapi
Nama Dosen pendamping : Kurnia Putri Utami S.Ft., M.Biomed.,
Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Malang

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau ikatan usaha
dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, 05 Desember 2019


Yang menyatakan,

(Septa Wahyu Irhamni)