Prioritas
kegawatdaruratan
rujuk
merah
ya
Resusitasi CAB
Perlu
dirujuk
kuning
Tindakan sesuai
kebutuhan
tidak
hijau
Tindakan sesuai
kebutuhan pulang
hitam
Pemulasaran
jenazah
REKAMAN HISTORIS
No Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah
2 Apakah
3 Apakah
4 Apakah
5 Apakah
6 Apakah
7. Apakah
8. Apakah
9. Apakah
JUMLAH
COMPLIANCE RATE (CR)
Observer,
( )
Note : daftar tilik dibuat dari prosedur yang dibuat dalam bentuk pertanyaan