BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN November 2019

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR

EPISODE KINI MANIK DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Oleh:
Ryska Al Nurfianty Ansar, S.Ked

Pembimbing:
dr. Fanny Wijaya, Sp.KJ

(Dibawakan dalam rangka tugas kepaniteraan klinik bagian Psikiatri)

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2019

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Ryska Al Nurfianty A, S.Ked

NIM : 105505405918
Judul Laporan Kasus : Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik Dengan Gejala
Psikotik

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian

Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, November 2019

Pembimbing

dr. Fanny Wijaya, Sp.KJ

2
 LAPORAN KASUS

GANGGUAN BIPOLAR AFEKTIF EPISODE KINI MANIK

DENGAN GEJALA PSIKOTIK (F31.2)

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik : 178813

Masuk RS : Poli Jiwa RSKD Dadi Makassar
Nama : Nn. S
Umur : 26 tahun (02/07/1993)
Alamat : BTN. Corowali blok C.120
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Fakultas Syariah, IAIN (Selesai)
Pekerjaan :-
Status perkawinan : Belum menikah

LAPORAN PSIKIATRIK
Diperoleh dari alloanamnesis keluarga dan autoanamnesis dari pasien itu
sendiri.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama
Sering berbicara sendiri
B. Riwayat Gangguan Sekarang
a. Keluhan dan Gejala :
Seorang Pasien perempuan umur 26 tahun datang ke RSKD Dadi
Makassar diantar oleh adik iparnya dengan keluhan sering berbicara
sendiri yang di alami sejak 2 tahun yang lalu. Pasien sadar kalau sering

3
berbicara sendiri dan mendengar bisikan dari malaikat dengan suara laki-
laki, menurut pasien bisikan yang didengar kurang jelas namun
frekuensinya sering bahkan sampai masuk ke mimpinya, dan setelah
bermimpi pasien langsung bersholawat dengan suara yang besar. Pasien
tidak merasa ketakutan ketika mendengar atau bermimpi karena justru
merasa dirinya dilindungi oleh yg membisikkan dengan cara dipeluk.
Pasien juga dapat melihat orang yang membisikkannya namun tidak mau
mendsikripsikan wujud tersebut dan sering melihat bayangan cahaya.
Pasien meyakini dirinya satu tingkat dibawah Allah, sehingga
melaksanakan sholat hanya 3x sehari karena dirinya wali dan merasa
dirinya indigo.
Keluarga pasien mengatakan, awal terjadi perubahan ini sekitar 2
tahun yang lalu setelah lulus dari perkuliahan S1, dimana sering
mengamuk, pasien seperti mencaci maki ketika berbicara sendiri,
melempar, sering mondar-mandir bahkan pernah kabur dari rumah,
kadang bersedih, sering ketawa, sulit tidur dan nafsu makan berkurang.
Pasien pernah berobat di RS. Wahidin namun tidak mengetahui diagnosa
dan mendapatkan semacam obat penenang lalu putus obat, dan mulai
muncul lagi sekitar 4 bulan yang lalu sampai sekarang.

b. Hendaya/disfungsi :
 Hendaya sosial (-)
 Hendaya pekerjaan (+)
 Hendaya waktu senggang (+)
c. Faktor stressor psikososial :
Sulit dievaluasi
d. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat fisik dan psikis
sebelumnya :

4
  Riwayat infeksi (-)
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat kejang (-)
 Riwayat merokok (-)
 Riwayat alkohol (-)

C. Riwayat Gangguan Sebelumya

1. Riwayat gangguan medis umum : tidak ada riwayat gangguan medis

umum
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : tidak ada riwayat penggunaan zat
psikoaktif
3. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya : Ada gangguan psikiatri
sebelumnya, pernah berobat di RS. Wahidin

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh dukun di
rumah, pada tanggal 02 Juli 1993. Sejak pasien dilahirkan pasien
mendapat ASI selama sekitar 2 tahun. Pasien tidak pernah mengalami
demam tinggi maupun kejang.

2. Riwayat masa kanak Awal-Pertengahan

 Riwayat Prenatal dan Perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir pada tanggal 02 Juli 1993 di Rumah
dengan persalinan normal, dibantu oleh dukun. Pasien lahir
cukup bulan dan mendapat ASI eksklusif. Pertumbuhan dan
perkembangan normal, sesuai usia.
 Riwayat Kanak Awal (1-3 tahun)

5
 Perkembangan masa kanak-kanak pasien seperti
berjalan dan berbicara baik. Perkembangan bahasa dan
perkembangan motorik berlangsung baik.
 Riwayat Kanak Pertengahan (3-5 tahun)
Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya serta
saudara-saudaranya dan mendapatkan perhatian serta kasih
sayang yang cukup. Pasien menyelesaikan pendidikan sekolah
dasar 6 tahun.
 Riwayat Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Pasien menempuh pendidikan hingga SMA.
Pergaulannya dengan temannya kurang baik mudah bergaul.

3. Riwayat masa dewasa

 Riwayat pendidikan terakhir : Kuliah S1 Fakultas Syariah
IAIN Pare – Pare.
 Riwayat pekerjaan : Pasien belum pernah bekerja
 Riwayat kehidupan sosial : Pasien adalah seorang yang
agamis, mudah bergaul dengan orang sekitarnya.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

 Pasien adalah anak ke-4 dari 9 bersaudara (P, L, P, , P, P, P, P,P)

 Pasien tinggal dengan saudara & ipar
 Hubungan dengan keluarga baik
 Ada riwayat keluarga dengan kelainan jiwa yaitu sepupu 1x.

III. STATUS MENTAL (11-11-2019)

A. Deskripsi Umum :

6
 Pasien seorang perempuan berusia 26 tahun, dengan perawakan
kurus memakai baju gamis berwarna merah motif dan jilbab biru navy
panjang dengan perawatan diri baik.
 Kesadaran :
o Kualitatif : berubah
o Kuantitatif : Compos mentis
 Aktivitas psikomotor : Tenang
 Pembicaraan : Spontan, lancar dengan intonasi seperti sedang-
tinggi
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif (mood), perasaan, dan empati, perhatian :

 Mood : ekspansif
 Afek : Appropiate
 Keserasian: Tidak serasi
 Empati : tidak dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai
dengan tingkat pendidikan.
2. Daya konsentrasi dan perhatian : Tidak terganggu
3. Orientasi
 Waktu : Baik
 Orang : Baik
 Tempat : Baik
4. Daya ingat
 Jangka panjang : Tidak terganggu
 Jangka sedang : Tidak terganggu

7
  Jangka pendek : Tidak terganggu
 Jangka segera : Tidak terganggu
5. Pikiran abstrak : Terganggu
6. Bakat kreatif : Menulis
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Tidak terganggu

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Auditorik, visual dan peraba
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Pikiran
1. Arus pikiran : Flight of ideas
2. Isi pikiran :
 Preokupasi : Tidak ada
 Gangguan isi pikiran : Waham kebesaran
3. Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa, verbal
meningkat, lancar dan intonasi sedang-tinggi.

F. Pengendalian Impuls :
Terganggu

G. Daya nilai dan Tilikan :

 Norma social : Terganggu
 Uji daya nilai : Terganggu
 Penilaian realitas : Terganggu
 Tilikan (insight) : Derajat 1

8
 H. Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI (11 November 2019)

A. Status Internus
a. Keadaan umum ; Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda vital :
 TD : 110/80 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,5 ‘C
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus, jantung, paru,
dan abdomen dalam batas normal, ekstremitas atas dan bawah
tidak ada kelainan.

B. Status Neurologis
a. GCS : 15 (E4M6V5)
b. Tanda rangsang menings : Tidak dilakukan pemeriksaan
c. Pupil : Bulat, isokor, diameter 2.5mm/2.5mm
d. Nervus kranialis : Dalam batas normal
e. Sistem saraf motorik dan sensorik dalam batas normal
f. Tidak ditemukan tanda bermakna dari pemeriksaan neurologis

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang Pasien perempuan umur 26 tahun datang ke RSKD Dadi

Makassar diantar oleh adik iparnya dengan keluhan sering berbicara
sendiri yang di alami sejak 2 tahun yang lalu. Pasien sadar kalau sering

9
berbicara sendiri dan mendengar bisikan dari malaikat dengan suara laki-
laki, menurut pasien bisikan yang didengar kurang jelas namun
frekuensinya sering, merasa dirinya dilindungi oleh yg membisikkan
dengan cara dipeluk. Pasien juga dapat melihat orang yang
membisikkannya namun tidak mau mendsikripsikan wujud tersebut dan
sering melihat bayangan cahaya. Pasien meyakini dirinya satu tingkat
dibawah Allah dan smelaksanakan sholat hanya 3x sehari karena dirinya
wali, serta merasa dirinya indigo.
Keluarga pasien mengatakan, awal terjadi perubahan ini sekitar 2
tahun yang lalu setelah lulus dari perkuliahan S1, dimana sering
mengamuk, pasien seperti mencaci maki ketika berbicara sendiri,
melempar, mondar-mandir bahkan pernah kabur dari rumah, kadang
bersedih, sering ketawa, sulit tidur dan nafsu makan berkurang. Pasien
pernah berobat di RS. Wahidin namun tidak mengetahui diagnosa dan
mendapatkan semacam obat penenang lalu putus obat, dan mulai muncul
lagi sekitar 4 bulan yang lalu sampai sekarang. Terdapat anggota keluarga
yang mengalami gangguan psikiatri yaitu sepupu 1x.
Pada pemeriksaan status mental, tampak seorang perempuan berusia
26 tahun, dengan dengan perawakan kurus memakai baju gamis berwarna
merah motif dan jilbab biru navy panjang dengan perawatan diri baik.
Kesadaran compos mentis (kuantitatif) dan berubah (kualitatif), aktivitas
psikomotor tenang, pembicaraan spontan menjawab, lancar dengan
intonasi sedang-tinggi, dan sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Mood
ekspansif, afek appropriate dan empati tidak dapat diraba rasakan.
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya. Daya konsentrasi
baik. Orientasi waktu, tempat, dan orang baik. Daya ingat jangka pendek,
jangka sedang, jangka panjang, dan jangka segera baik. Pikiran abstrak
terganggu. Kemampuan menolong diri sendiri terganggu.

10
 Terdapat halusinasi auditorik, visual dan peraba. Arus pikiran flight of
ideas, isi pikiran terdapat waham kebesaran dan tidak ada hendaya
berbahasa namun verbal meningkat dan lancar. Norma sosial dan
penilaian realitas terganggu, serta Tilikan 1.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI PPDGJ III)

1. Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis, serta pemeriksaan status,
ditemukan gejala klinis utama sering berbicara sendiri, bersedih, sulit
tidur, halusinasi auditorik, visual dan peraba serta hendaya pekerjaan
dan di waktu senggang terganggu, sehingga dikatakan gangguan jiwa.
Dari pemeriksaan status mental, ditemukan hendaya berat
dalam menilai realitas berupa waham kebesaran maka pasien
digolongkan dalam gangguan jiwa psikotik.
Dari hasil pemeriksaan fisik dan neurologis, tidak didapatkan
adanya disfungsi otak, maka digolongkan sebagai gangguan jiwa
psikotik non organik.
Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya episode kini
manik dengan gejala psikotik berupa waham kebesaran dan halusinasi.
Menunjukkan gejala-gejala manik berupa percepatan dan kebanyakan
bicara, kurang tidur dan ide-ide kebesaran dan sikap yang sangat
optimistik. Dimana gejala sekitar 4 bulan terakhir dengan riwayat
sebelumnya sekitar 2 tahun yang lalu, sehingga didiagnosis gangguan
afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik.
2. Aksis II
Ciri kepribadian tidak jelas dan retardasi mental tidak ada.
3. Aksis III

11
 Tidak ditemukan penyakit organobiologik pada pasien
4. Aksis IV
Stressor tidak jelas
5. Aksis V
GAF Scale 50-41.

VII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna, tetapi karena
tidak terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.
2. Psikologik
Ditemukan adanya halusinasi auditorik, visual, peraba dan
waham kebesaran, serta perubahan perilaku pasien yang sering
berbicara sendiri sehingga pasien memerlukan psikoterapi.
3. Sosiologik
Ada hendaya penggunaan waktu senggang sehingga pasien
memerlukan psikoterapi

VIII. RENCANA TERAPI

1. Farmakoterapi
 Quetiapine 25 mg/12 jam/oral
 Clozapine 25 mg/24 jam/oral

2. Terapi psikoterapi
 Memotivasi pasien agar minum obat teratur dan kontrol rutin
setelah pulang dari perawatan

12
  Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam
menghadapi masalah dan jangan memperberat pikiran dalam
menghadapi suatu masalah
3. Terapi kognitif
Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan gejala-
gejalanya, menerangkan tentang gejala yang timbul akibat cara
berfikir, perasaan dan sikap terhadap masalah yang dihadapi.
4. Terapi keluarga
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit
pasien, penyebabnya, faktor pencetus, perjalanan penyakit dan rencana
terapi serta memotivasi keluarga pasien untuk selalu mendorong
pasien mengungkapkan perasaan dan pemikirannya.
5. Terapi pekerjaan
Memanfaatkan waktu luang dengan melakukan hobi atau
pekerjaan yang bermanfaat.

IX. PROGNOSIS

Dubia ad malam
a. Faktor pendukung
 Tidak terdapat kelainan organik
 Ada riwayat dalam keluarga dengan keluhan yang sama
 Ada gejala psikotik
b. Faktor penghambat
 Stressor sulit diketahui
 Perjalanan penyakit kronis

13
X. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit

serta menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

XI. PEMBAHASAN

Berdasarkan pedoman diagnostik menurut PPDGJ-III, gangguan

suasana perasaan atau gangguan afektif /mood merupakan perubahan
suasana perasaan (mood) atau afek, biasanya kearah depresi (dengan atau
tanpa anxietas yang menyertainya), atau kearah elasi (suasana perasaan
yang meningkat). Perubahan ini biasanya disertai dengan suatu perubahan
pada keseluruhan tingkat aktivitas, dan kebanyakan gejala lainnya adalah
sekunder terhadap perubahan itu, atau mudah dipahami hubungannya
dengan perubahan tersebut.
Salah satu dari gangguan afektif ialah gangguan afektif bipolar,
gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua
episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada
waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energy
dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa
penurunan afek disertai pengurangan energy dan aktivitas (depresi).Yang
khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode.
Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2
minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih
lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali
pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terjadi setelah
peristiwa hidup penuh stress atau trauma mental lain (adanya stress tidak
esensial untuk penegakan diagnosis).

14
 Untuk menegakkan diagnosis pasti dari gangguan afektif bipolar,
episode kini manik dengan gejala psikotik ialah:
a.episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan
gejala psikotik (F30.2)
b.harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik,depresif, atau campuran) di masa lampau.
Halusinasi adalah persepsi tanpa ada objek yang sebenarnya,
dalam kasus ini terdapat halusinasi auditorik berupa bisikan-bisakan,
halusinasi penglihatan berupa cahaya, dan halusinasi peraba yaitu
merasakan dipeluk. Selain itu terdapat juga waham yang menurut budaya
setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya
perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan
kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan
cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dan dunia lain) berupa
waham kebesaran karena menggap dirinya berada dibawah satu tingkat
dengan Allah. Hal ini menunjukkan adanya gejala psikotik pada pasien.
Untuk psikofarmaka digunakan Quetiapine 25 mg/12 jam/oral dan
Clozapine 25 mg/24 jam/oral yang merupakan salah satu obat anti
psikotis atipikal golongan dibenzodiazepine yang membantu
mengembalikan keseimbangan neurotransmittter di otak. Quetapine
dalam kasus ini dapat membantu mencegah perubahan suasana hati yang
parah atau menurunkan seberapa sering perubahan suasana terjadi.
Sedangkan untuk clozapine dalam hal ini digunakan untuk mengurangi
gejala psikosis pada pasien berupa halusinasi dan waham.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan & Sadock. 2010. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed.2. EGC. Jakarta.
2. Elvira SD, Hadisukanto G, 2010, Buku Ajar Psikiatri, Badan Penerbit FKUI,
Jakarta.
3. Maslim R, 2001,Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III, Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta

16