Form Pengajuan Keberatan UKT

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

No. Peserta :___________________________

Nama lengkap :___________________________

Jenis Kelamin : L/P *)

Di terima di Prodi :__________________________

Alamat Lengkap :___________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Telp./HP :__________________________

Telp./HP Orangtua :__________________________

Mengajukan keberatan atas level UKT (Uang Kuliah Tunggal) yang telah di tentukan, agar dapat
dilakukan Verifikasi ulang.

Apabila terdapat pemalsuan data/dokumen, saya bersedia diberikan sanksi sebagai berikut :

1. Level UKT akan dinaikkan satu tingkat.

2. Digugurkan sebagai status mahasiswa UTM.

Mengetahui, _____________, ___ 2019

Orang Tua / Wali Pemohon
Materai
6.000

________________________ _________________________________

*) Coret yang tidak perlu

 Bangkalan,……….......................2019

Hal : Permohohan Penurunan UKT

Yth.
Rektor Universitas Trunojoyo Madura
Di_
Tempat

Dengan Hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :

Merupakan wali dari Mahasiswa Atas nama:

Nama :
NIM :
Alamat :
Fakultas/prodi :
No. Hp :

Dengan ini saya memohon kepada Pimpinan Universitas Trunojoyo Madura agar memberikan
keringanan/ penurunan atas UKT yang telah dibebankan kepada kami, hal ini kami ajukan
disebabkan..........................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
(berisikan gambaran alasan kenapa mau menurunkan ukt/lampirkan bukti bila perlu di lembar
berikutnya).

Demikian surat permohohan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatiannya
kami ucapkan terimakasih

Bangkalan, …………..2019

Hormat kami,
Orang Tua/Wali

(........................................................)
. . . . . . (Lampiran bukti kelayakan Penurunan Uang Kuliah Tunggal)