Anda di halaman 1dari 6

Rev Chil Pediatr 2009; 80 (5): 479-484 HACE 75 AÑOS

SEVENTY-FIVE YEARS AGO

Luxación Congénita de la Cadera


Publicado en Revista Chilena de Pediatría 1935; 6 (7): 113 -119

Autor: CARLOS URRUTIA U.1


Comentario: LUISA SCHONHAUT B.2

1. Jefe Servicio Cirugía Hospital Manuel Arriarán.


2. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo.

Palabras claves: Displasia, caderas, pe- niños intervenidos tenía un pronóstico favora-
diatría, historia pediatría ble, quedando el resto con secuelas tanto ana-
Key words: Pediatric history, congenital tómicas como funcionales, secuelas que, gra-
dysplasia, hip cias a los progresos de la medicina, son actual-
mente de excepción.
Agradecimientos: a los doctores Enrique Se presenta un extracto del artículo original
Testar y Alfredo Cifuentes, por compartir sus del Profesor Dr. Carlos Urrutia, publicado en la
conocimientos, vivencias y experiencia relacio- Revista Chilena de Pediatría, el año 1935.
nada con la historia de la displasia de caderas
en nuestro país.
Artículo
Introducción
La luxación congénita de la cadera es una
La displasia del desarrollo de caderas (DDC), afección relativamente frecuente y cuyo trata-
conocida antaño como luxación congénita de miento en muchas ocasiones esta muy lejos de
caderas, representa un espectro de anormali- dejar satisfecho al cirujano, porque a menudo el
dades, que comprometen el acetábulo y la ca- enfermo que trata, queda con lesiones, tanto
beza femoral, y a pesar de ser una enfermedad anatómicas como funcionales que le dificultan
evolutiva, las alteraciones anatómicas están pre- la lucha por la vida.
sentes desde el nacimiento. Este fracaso en el tratamiento nos ha indu-
Hace un siglo, el 24 de mayo de 1910, el cido a preocuparnos en el tema, analizando sus
maestro de la Cirugía y Traumatología Infantil, causas y tratando de armonizar nuestras ideas
profesor Eugenio Díaz Lira, redujo por primera con las de la literatura extranjera a nuestro
vez en Chile una luxación congénita de la cade- alcance.
ra y en 1918 publicó un trabajo que contenía las En nuestro Servicio hemos podido observar
observaciones de 74 casos, dando así inicio a la gran número de enfermos que pasan por él, sin
investigación clínica sobre el tema1. obtener la reducción de su cadera, a pesar de
Veinticinco años después el profesor Carlos que el tratamiento y maniobras de reducción se
Urrutia aplicaba el pensamiento científico para han hecho en condiciones satisfactorias y de la
comprender el porqué del fracaso terapéutico, vigilancia a que han estado sometidos los enfer-
ya que, en aquellos años, sólo un tercio de los mos.

Correspondencia a:
Dra. Luisa Schonhaut B.
E.mail: lschonhaut@alemana.cl

Volumen 80 - Número 5 479


URRUTIA C.

En otro grupo de casos se ha conseguido la tronco. Además nota que afirma poco el miem-
reducción, pero a pesar de que el tratamiento bro.
era prolongado (9 y más meses) la insuficiente Examen físico. Niña de buen desarrollo,
formación del cotilo ha dado por resultado una panículo y turgor normales. Fontanela anterior
reluxación cuando el enfermo empezaba a usar cerrada. Dentadura 4-2. Tórax, bien conforma-
su miembro. do. Abdomen normal.
Un tercer grupo de enfermos lo forman Examen de la Lesión. En la posición de
aquellos en los cuales se ha obtenido una buena pie, la enfermita apoya sólo la punta del pie.
reducción, una formación regular del cotilo, pero Durante la marcha inclina el tronco hacia el
al término del tratamiento nos encontramos con lado derecho en el momento de apoyar el pie
lesiones groseras de parte del cuello y de la en el suelo. Hendidura vulvar desviada hacia
cabeza femoral, dando un resultado funcional el lado sano. Labio mayor derecho más bajo
deficiente y a veces francamente malo. que el izquierdo. Trocánter mayor derecho
De estas lesiones hemos podido observar prominente, sobrepasa 1 cm la línea de Rosen-
coxavara, coxa plana y rigideces articulares Nelaton.
que posteriormente dan artralgias o artrosis que Radiografía obtenida el día de su ingreso
perturban la buena función de la articulación demuestra luxación de la cadera derecha con
coxofemoral. cuello en anteversión, corto. Núcleo epifisiario
Finalmente, tenemos el escaso grupo de los bien redondeado, de densidad uniforme e igual
enfermos que reparan su lesión en forma ana- al resto del fémur; es de menor tamaño que el
tómica y funcional perfecta. del lado sano. Se encuentra ubicado bastante
Nos parece no exagerar si avaluamos este por encima del cartílago en Y, y muy separado
último grupo de buenos resultados en un 30%, del cotilo.
cifra que estimamos muy baja para poder satis- El día 8 de Octubre se coloca el miembro
facernos en el tratamiento de la luxación con- inferior derecho en la posición de Lorenz, bajo
génita de la cadera. anestesia general.
Nos limitaremos a presentar observaciones Se da de alta con su aparato de yeso en
con las cuales pretendemos justificar nuestro buenas condiciones, 4 días después, por tener
modo de pensar respecto del tratamiento de que irse la familia a provincia, donde es vigilada
esta deformación congénita. por médico durante dos meses y medio, fecha
en que se le retira el yeso y se le inicia masaje y
suave movilización para llevar el miembro a su
Observaciones posición normal. Permanece en cama alrede-
dor de mes y medio. La niña, al levantarla,
Maria Laisa F. Edad 1 año. Observación deambula en buenas condiciones, por lo que la
N° 91890. familia estima innecesaria la vuelta a Santiago.
Ingresa al Servicio de Cirugía el 6 de Octu- En Febrero de este año, vuelve al Servicio
bre de 1931: por presentar una pequeña hernia de la línea
Antecedentes hereditarios. Padres aparen- blanca, de la cual se opera sin mayores noveda-
temente sanos. R. Wass. (-). Dos hijos. No hay des.
abortos. Aprovechando su nueva estada en el Servi-
Antecedentes personales. De término. Par- cio, se obtiene la radiografía el día 21 de Febre-
to normal. Alimentada al pecho hasta los 7 ro, es decir, 2 años 7 meses después de la
meses. Después alimentación mixta con sopas reducción.
y purés. Esta radiografía demuestra una esplendida
Dentición se inicia a los 6 meses. Recién reconstitución del cotilo, con osteofitos bien
inicia la deambulación. manifiestos en la parte más distal. Cuello y
Enfermedad actual. Consulta la madre por- núcleo epifisiario normales en su forma, posi-
que la niña claudica del miembro inferior dere- ción y consistencia.
cho, haciendo al andar un movimiento con el Resultado anatómico: Optimo.

480 Revista Chilena de Pediatría - Septiembre-Octubre 2009


HACE 75 AÑOS

Resaltado funcional. Deambulación y jue- del tronco. Al apoyar el miembro derecho so-
go articular, completamente normales. bre el suelo, se observa el movimiento del
trocánter en forma de pistón.
María R. Observación N° 92063. Año 1932. Radiografía. Demuestra gran luxación de
Edad 11 años. Ingresa el 27 de Septiembre la cadera derecha. La cabeza se encuentra en
de 1932. el cuadrante supero-externo. Ceja cotiloidea
Antecedentes hereditarios. Padre sano. borrada, en plano inclinado y deslizable. Neo
Madre falleció bruscamente según los familia- cotilo debajo de la espina iliaca anterior y supe-
res, de un ataque al corazón. 17 hijos. Viven 6. rior. Fémur delgado.
Uno fallecido de tuberculosis, el resto en la El día 5 de Octubre se le coloca extensión
primera infancia. continua con pesos sucesivamente crecientes,
Antecedentes personales. De término. Par- hasta llegar a 8 kilos durante 15 días.
to normal. Deambulación al año y medio, con El día 20, bajo anestesia general, se coloca
claudicaciones. en la posición de Lorenz. A los 5 días después
Enfermedades anteriores. Repetidos tras- se obtiene radiografía 3014, la que demuestra la
tornos nutritivos en la infancia. Escarlatina a los cabeza dentro de la cavidad cotiloidea, centra-
9 años. da y bien apoyada.
Enfermedad actual. Desde que empieza a El 25 de Febrero de 1933, es decir, 4 meses
andar, nota la familia que lo hace con cierta después, bajo anestesia general, se coloca en
dificultad, inclinando el tronco hacia el lado posición de Lorenz.
derecho, cada vez que el miembro de este lado A fines de Mayo se retira el aparato, ha-
se apoya en el suelo. La marcha es insegura y ciéndose movilización y masaje, empezando la
sufre a menudo de caídas. deambulación el 22 de Junio.
Examen físico. Niña en posición activa, Resaltado anatómico. El 26 de Julio se
panículo y musculatura de regular desarrollo. obtiene una radiografía N° 94063, que demues-
Caries dentarias. Examen torácico y abdomi- tra: Cabeza bien centrada, ceja cotiloidea en
nal, negativos. reparación franca. Cuello y resto del fémur,
Examen de la lesión. En posición de pie, la muy disminuidos de espesor, con mala calcifi-
niña se apoya sobre el pie izquierdo y sólo cación.
afirma la punta del pie derecho. Se le da el alta permitiéndosele la deambu-
Mirada por delante se observa caída de la lación. Control radiográfico un año después
espina ilíaca anterior y superior del lado dere- (Agosto 1934) nos demuestra subluxación de la
cho. La raíz de los muslos en su extremidad cadera enferma, mantenida afortunadamente,
superior e interna no está en contacto. Hendi- por una ceja cotiloidea neoformada en posición
dura vulvar desviada hacia abajo y a derecha. alta.
Por detrás hay escoliosis de concavidad iz- Resultado funcional. Persiste un acorta-
quierda, ligera lordosis. Aplanamiento de la masa miento de 2 cms. Hay aun claudicación al deam-
glútea derecha. Si se le invita a apoyarse en un bular. En resumen, existían lesiones definitivas
sólo pie lo puede hacer con el miembro- izquier- que no seria posible reparar y queda el interro-
do; necesitando apoyarse para hacerlo con el gante de que la enferma tenga un locus minoris
derecho. resistensiae y quizás un candidata a una
Mediciones. Longitud: Miembro inferior osteocondritis posterior, aun cuando el trata-
derecho, 5 cms más corto que el miembro miento ortopédico corresponde al escaso nú-
inferior izquierdo. Atrofia muscular en el miem- mero de enfermos que a esta edad pueden ser
bro inferior derecho, siendo de 3 cms a nivel del reducidas.
muslo y 1/2 cm a nivel de la pierna, Línea de
Rosen-Nelaton quebrada a nivel del punto que Existe aún en nuestro ambiente, la impre-
corresponde al vértice del trocánter, ascendida sión de que el tratamiento de la luxación congé-
en 4 cms. Al andar, claudicación del miembro nita debe iniciarse sólo cuando el niño ya tiene
inferior derecho, con movimiento compensador control sobre sus esfínteres, para así facilitar el

Volumen 80 - Número 5 481


URRUTIA C.

cuidado y conservación de los yesos. Es así De lo anteriormente expuesto, se desprende


como casi nunca llegan a los Servicios, niños la justificación del tratamiento, lo más precoz
menores de 3 años para iniciar el tratamiento. posible, de la luxación congénita de la cadera.
Esta manera de pensar nos parece errada por El ideal seria iniciar el tratamiento cuando el
las consideraciones que exponemos a continua- niño aún no empieza a deambular.
ción. En esta forma se conseguiría una reposición
La deambulación aumenta cada vez más la suave y fácil de la cabeza al cotilo, sin violen-
luxación a medida que el tiempo pasa, llegando cias que signifiquen traumatismos, pues el des-
a formar un verdadero nuevo cotilo en la fosa plazamiento de la cabeza no es muy apreciable
iliaca externa. Este aumento de la luxación esta y las partes blandas (cápsula. ligamento redon-
también en razón directa con el aumento de do, músculos), no han sufrido grandes altera-
peso del niño que crece. ciones.
El cotilo vacío, sin tener que contener la Es un hecho comprobado que mientras más
cabeza femoral tiende a aplanarse y a sustituir suave y fácilmente se efectúan las maniobras
el cartílago articular por tejido fibroso. El aleja- de reducción y los cambios de posición, más se
miento de la cabeza trae como consecuencia la evitan las lesiones de osteocondritis y las posi-
elongación de la cápsula articular y del liga- bilidades de lejanas artrosis.
mento redondo que fijan la cabeza al cotilo. La El tratamiento precoz, habiendo menores
cápsula sufre una elongación cada vez más lesiones anatómicas y probablemente mejor
intensa, tomando la forma de un reloj de arena, osteogénesis, permite acortar el tiempo de las
lo que hace después imposible la reposición de posiciones, siendo muchos los autores que re-
la cabeza a través de esta cápsula estrechada comiendan colocar a los enfermos sólo en las
en su parte media. Si la cabeza se reduce, la dos primeras posiciones de Lorenz con un total
cápsula queda plegada, separando las superfi- de 5 a 6 meses de tratamiento.
cies articulares. El tratamiento debe terminarse con masaje
El ligamento redondo, al elongarse, llega a y movilización suaves de la articulación, perma-
veces a seccionarse, lesionando o destruyendo neciendo el niño en cama, por espacio de 1 a 2
los vasos sanguíneos que este ligamento lleva meses.
en su espesor. Esta circulación es de importan- Debe hacerse el estudio seriado de la osteo-
cia pues fuera de nutrir a dicho ligamento, nutre génesis por medio de la radiografía, para así
parcialmente la cabeza femoral. La disminu- llevar un control en el progreso del tratamiento
ción o supresión de dicha circulación, trae como y poder despistar lesiones de osteocondritis pre-
consecuencia –probablemente– procesos de coces del cuello o del núcleo epifisiario, cuya
desnutrición y de osteocondritis. aparición han modificar el tratamiento a tiem-
Los músculos pelvitrocantéreos se acortan, po; evitando así las deformaciones definitivas
adaptándose a las necesidades de longitud del posteriores.
desplazamiento de la epífisis femoral. Terminamos exhortando a los colegas a ana-
Por fin, las maniobras mismas de reducción lizar las consideraciones que hemos expuesto
se hacen más difíciles, requieren mayor violen- anteriormente, sobre este tema que atañe tanto
cia, el camino a recorrer de la cabeza para al pediatra como al ortopédico, ya que casi
volver al cotilo es más largo y dificultoso, y la siempre es el médico el consultado por la fami-
resistencia muscular que es necesario vencer, lia y quien aconseje la iniciación del tratamien-
es mucho mayor. Todos estos factores hacen to.
que la reducción de la cabeza se transforme en Muchas veces el internista es solicitado por
un traumatismo violento agregado a la lesión la familia para que haga un examen general del
congénita del esqueleto mismo. Dicho trauma- niño. Es en este examen general donde debe
tismo y la deficiente osificación de la cadera, tenerse presente la probabilidad de una luxa-
explicarían las grandes lesiones de la cabeza y ción congénita de la cadera, siendo absoluta-
del cuello femoral, que actualmente vemos con mente necesario ante la menor sospecha, el
relativa frecuencia. examen radiográfico.

482 Revista Chilena de Pediatría - Septiembre-Octubre 2009


HACE 75 AÑOS

Comentario duda ya eran manifestación de una displasia


establecida, como la rotación externa, el acor-
En los años treinta, sólo un tercio de los tamiento de un miembro, los crépitos y ruidos
niños tratados por DCC tenía buen pronóstico en la cadera y la asimetría de los pliegues de la
anatómico y funcional; a partir de sus observa- cara interna del muslo3. En la actualidad sabe-
ciones, el Profesor Urrutia asoció el pronóstico mos que los antecedentes familiares y persona-
desfavorable con el diagnóstico tardío, alertando les, sumados a un examen minucioso, son cla-
a la comunidad científica sobre la importancia ves para lograr un diagnóstico verdaderamente
de la pesquisa precoz: "Existe aún en nuestro precoz.
ambiente, la impresión de que el tratamiento En la década de los 40 a 50 se implementó
de la luxación congénita debe iniciarse sólo una política de pesquisa temprana, aunque con
cuando el niño ya tiene control sobre sus frecuencia se seguían viendo pacientes con
esfínteres, para así facilitar el cuidado y secuelas debido a la consulta tardía.
conservación de los yesos. Es así como casi La consulta precoz se relaciona con un tra-
nunca llegan a los Servicios, niños menores tamiento más sencillo, de menor duración y con
de 3 años para iniciar el tratamiento. Esta menos complicaciones; así lo demostró, en los
manera de pensar nos parece errada." años sesenta, el doctor Olimpo Molina "el tra-
En la década de los cuarenta, pese a que tamiento de la luxación congénita de la ca-
aún se consideraba una intervención precoz dera es extraordinariamente simple en los
aquella que se realizaba antes de los 4 años de primeros meses de la vida, haciéndose cada
vida, los clínicos relacionaron el mejor pronósti- vez más complejo y prolongado a medida
co con la intervención terapéutica previo al que aumenta la edad de los enfermos"4.
inicio de la marcha. En aquellos años, el profe- En este sentido, no podemos dejar de men-
sor Díaz Burdeau siguió una muestra de 317 cionar el gran aporte del profesor Roberto
enfermos por un período de 2 a 39 años, con- Raiman, quien sistematizó y seguimiento a lar-
cluyendo que casi la totalidad de los niños ope- go plazo de sus pacientes tratados por DDC y
rados antes del año de edad mostraba resulta- luxación, dejándonos como enseñanza los crite-
dos favorables a 10 años, comparado con el rios de selección del tratamiento adecuado a las
72% de los operados más tardíamente: "Dán- condiciones particulares de cada paciente.
dose por demostrado el hecho de que esta Debido a la demostrada importancia del diag-
displasia tiene un tratamiento con bastantes nóstico e intervención oportuna, en nuestro país
probabilidades de éxito hasta los cuatro se recomienda estudio ecográfico en recién
años de edad, merece destacarse e insistirse nacidos con examen de caderas alterado o
en la llamativa diferencia de probabilida- factores de riesgo conocidos y, para el resto de
des de curación que se obtienen, según el la población, estudio imaginológico mediante
sujeto sea sometido a tratamiento antes de radiografía o ecografía de pelvis realizada en
andar, con los resultados del enfermo que manos expertas, entre los 2 y 3 meses5.
ya ha andado o está en la edad alrededor Gracias a los avances en la salud materno
de los cuatro años, época límite para asegu- infantil, actualmente podemos decir con satis-
rar relativamente algún alivio".2 facción que las caderas de nuestros niños se
A partir de sus observaciones Díaz Burdeau desarrollan adecuadamente y la imagen que se
describió los signos clínicos que permitirían el veía antaño, de preescolares con claudicación y
diagnóstico, signos y síntomas que llevaban limitaciones funcionales, afortunadamente ya
muchas veces a las madres a consultar, pero forma parte de la historia de la pediatría.
que no se les daba la debida importancia: "De
lo expuesto puede deducirse que no pode-
mos esperar que el enfermo inicie los prime- Referencias
ros pasos y sea la claudicación la que nos
entregue el diagnóstico". Los signos referi- 1.- Díaz Bordeau E: La luxación congénita de la cadera
dos por Díaz Burdeau como "precoces" sin en Chile. Rev Chil Pediatr 1946; 17 (1): 32-4.

Volumen 80 - Número 5 483


URRUTIA C.

2.- Díaz Bordeau E: Comentarios a los resultados del tra- 4.- Molina O, Vera M, Cassorla E, Camacho E: Conside-
tamiento de la displasia congénita de la cadera. Rev raciones acerca del diagnóstico precoz de la luxación
Chil Pediatr 1948; 19: 332-6. de caderas. Rev Chil Pediatr 1962; 33 (4-5): 311-7.
3.- Díaz Bordeau E: Diagnóstico precoz de las displasias 5.- Arce J, García C: Displasia del desarrollo de caderas:
congénitas de la cadera. Rev Chil Pediatr 1951; 22 ¿Radiografía o ultrasonografía? ¿A quiénes y
(12): 558-61. cuándo? Rev Chil Pediatr 2000; 718 (4): 354-6.

484 Revista Chilena de Pediatría - Septiembre-Octubre 2009